STJ e planos de saúde

Foi divulgada nova edição do Jurisprudência em Teses do STJ

A Edição 270 do Jurisprudência em Teses do Superior Tribunal de Justiça consolida nove teses fundamentais sobre planos de saúde, estabelecendo critérios legais para direitos de beneficiários aposentados, limites de coparticipação, regras de reajuste e aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Essas teses, julgadas sob os ritos dos temas repetitivos, estruturam a jurisprudência do tribunal e oferecem orientação essencial para profissionais e consumidores.

Direitos de Beneficiários Inativos e Aposentados

Primeira Tese: Continuidade de Direitos para Aposentados

A primeira tese reafirma que as mudanças de operadora, modelo de prestação de serviço, forma de custeio e valores de contribuição não interrompem a contagem do prazo de dez anos previsto no artigo 31 da Lei 9.656/1998. O tribunal determina que os períodos contributivos devem ser somados para cálculo da manutenção proporcional ou indeterminada do trabalhador aposentado no plano coletivo empresarial.

Complementarmente, a tese estabelece que aposentados e trabalhadores ativos devem integrar o mesmo plano de saúde coletivo com idênticas condições de cobertura assistencial e prestação de serviço, permitindo-se apenas diferenciação por faixa etária. O ex-empregado aposentado, preenchendo os requisitos legais, não possui direito adquirido de permanecer na mesma operadora vigente na aposentadoria, podendo haver substituição desde que mantida paridade com o modelo dos ativos e facultada a portabilidade de carências.

Segunda Tese: Ausência de Direito de Permanência em Planos Exclusivamente Custeados pelo Empregador

A segunda tese esclarece que nos planos de saúde coletivos custeados exclusivamente pelo empregador, não existe direito de permanência do ex-empregado aposentado ou demitido sem justa causa como beneficiário. Apenas disposição contrária expressa em contrato ou em acordo coletivo de trabalho poderia garantir tal permanência. Importante destaque: o tribunal firma que o pagamento apenas de coparticipação não caracteriza contribuição do trabalhador, nem se enquadra como salário indireto. Essa distinção é fundamental para determinar quem possui direito legal de manutenção do plano após desligamento da empresa.

Regimes de Coparticipação e seus Limites

Terceira e Quarta Teses: Limites de Coparticipação

A terceira tese estabelece que nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, limitada ao máximo de 50% do valor das despesas. Essa limitação aplica-se especificamente aos casos de internação superior a trinta dias por ano decorrente de transtornos psiquiátricos, preservando o equilíbrio financeiro do contrato.

A quarta tese reforça e generaliza esse entendimento: nos planos de saúde em regime de coparticipação, a cobrança não pode exceder 50% do valor contratado entre a operadora e o respectivo prestador de serviços de saúde. Adicionalmente, o desembolso mensal do beneficiário não pode ultrapassar a contraprestação paga, oferecendo proteção ao consumidor contra cobranças excessivas. Esses limites estão alinhados com a Resolução RN-ANS n. 465/2022, artigo 19, II, "b".

Regras de Reajuste de Mensalidades

Quinta Tese: Requisitos para Reajuste por Mudança de Faixa Etária

A quinta tese estabelece os critérios para validade do reajuste de mensalidade de plano de saúde coletivo baseado na mudança de faixa etária do beneficiário. Primeiro, determina que as teses firmadas no Tema 952 do STJ aplicam-se aos planos coletivos, ressalvando-se quanto às entidades de autogestão a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor.

Segundo, a melhor interpretação da Resolução 63/2003 da ANS é aquela que observa o sentido matemático da expressão "variação acumulada", referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo. O tribunal esclarece que deve ser aplicada a respectiva fórmula matemática para apuração, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.

Sexta Tese: Comprovação de Aumento por Sinistralidade

A sexta tese aborda o aumento por sinistralidade, estabelecendo que quando aplicado de forma complementar ao reajuste por variação de custos, exige comprovação do acréscimo na proporção entre despesas assistenciais e receitas diretas do contrato. Essa proporção deve ser apurada no período de doze meses consecutivos anteriores à data-base do reajuste. Sem essa comprovação objetiva, não é permitido ao plano cobrar essa taxa adicional ao beneficiário, protegendo o consumidor contra aumentos injustificados baseados em sinistralidade.

Sétima Tese: Prescrição de Pretensões sobre Reajustes

A sétima tese trata da prescrição de pretensões condenatórias decorrentes da declaração de nulidade de cláusula de reajuste em contratos de plano ou seguro de assistência à saúde. O tribunal estabelece que o prazo prescricional é de vinte anos conforme artigo 177 do Código Civil de 1916, ou de três anos de acordo com artigo 206, parágrafo 3º, inciso IV do Código Civil de 2002. A escolha do prazo observa a regra de transição prevista no artigo 2.028 do Código Civil de 2002, garantindo segurança jurídica nas ações relacionadas a reajustes abusivos.

Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor

Oitava Tese: CDC em Planos Coletivos Empresariais

A oitava tese estabelece que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica ao contrato de plano de saúde coletivo empresarial com mais de trinta beneficiários. O tribunal justifica essa inaplicabilidade pela natureza comercial da relação, na qual não se presume a vulnerabilidade do estipulante, diferentemente do que ocorre com consumidores pessoas físicas. Essa tese reconhece que contratos coletivos empresariais de grande porte representam relações comerciais entre partes mais equilibradas, não requerendo as proteções específicas do CDC.

Competência Jurisdicional

Nona Tese: Justiça Competente para Demandas de Planos em Autogestão

A nona tese define a competência para julgar demandas relativas a plano de saúde na modalidade de autogestão empresarial. Estabelece que a Justiça Comum possui competência geral para essas demandas, com exceção importante: quando o benefício for regulado em contrato de trabalho, convenção ou acordo coletivo, a competência será da Justiça do Trabalho. Essa exceção aplica-se ainda que figure como parte trabalhador aposentado ou dependente do trabalhador, garantindo que questões laborais sejam processadas no foro especializado.

Síntese e Significância Jurisprudencial

As nove teses da Edição 270 refletem a evolução jurisprudencial do STJ em matéria de planos de saúde, equilibrando proteção ao consumidor com reconhecimento das especificidades de contratos coletivos empresariais. O tribunal consolida princípios como paridade de tratamento entre ativos e inativos, limites claros de coparticipação, exigência de comprovação para reajustes e diferenciação de regimes conforme a natureza do contrato. Essas teses oferecem segurança jurídica tanto para operadoras de planos quanto para beneficiários, estabelecendo parâmetros objetivos para interpretação de contratos e resolução de conflitos, garantindo que a assistência à saúde permaneça acessível e equitativa para os consumidores brasileiros.