Sempre o reajuste maior...

A operadora de planos de saúde pode escolher várias formas de reajustar o contrato? Pode mudar a cada ano a fórmula? Traremos aqui um caso real.

Costumo escrever sobre normas, decisões e números. Hoje escrevo sobre um caso meu, do escritório - com os cuidados éticos aplicáveis. Trago-o porque ele é real, porque preservou o atendimento de 75 pessoas e, principalmente, porque acredito, de verdade, que situação parecida acontece com muita, muita gente.

O aumento chega numa carta, sem explicação, e o consumidor paga porque acha que não há o que fazer. Mas há.

A carta

O contrato a que me refiro contempla 75 pessoas. Todos empregados de uma fazenda produtora rural, com CNPJ. Trabalhadores simples do campo e seus dependentes, que dependiam de um contrato coletivo empresarial, mantido há anos, para ter médico, exame e hospital. Um dia, chegou a comunicação: reajuste de 46% para um único ano, valendo em menos de 30 dias, sob o fundamento de alta sinistralidade. Nenhuma nota técnica. Nenhuma memória de cálculo. 46%, e pronto.

Os caminhos do reajuste

Para ficar simples de entender, lembremos que sinistralidade é a proporção entre o que o plano gastou com atendimentos e o que arrecadou. Quando passa do limite previsto no contrato, a operadora pode pedir reajuste.

Já o IGPM é índice de inflação usado como referência de correção, se o contrato previr.

Enquanto o agrupamento (pool de risco) acontece quando a operadora reúne vários contratos pequenos e aplica um único percentual a todos, diluindo o risco de cada um.

Cada um desses caminhos pode ser legítimo, desde que previsto em contrato e explicado ao cliente. O problema aparece quando o caminho muda ao sabor da conveniência.

Trocar de caminho a cada ano

Ao analisar o histórico de cinco anos desse contrato a que me refiro, vi que a operadora usou formas diferentes de reajustar: num ano, sinistralidade; em outro, IGPM; em outro, agrupamento. O que preocupa não é a existência de cada método, mas a troca sucessiva, escolhendo, a cada ano, o que mais favorece a operadora, sempre o índice maior, como quem aposta no desconhecimento regulatório do cliente.

O contraste mais claro está nos últimos dois anos. Em 2025, o contrato foi reajustado pelo percentual do agrupamento. Em 2026, quando a própria operadora divulgou um percentual de pouco mais de 6% para o seu grupo de contratos coletivos, o caminho escolhido para este contrato foi a sinistralidade, e o número foi para 46%. A operadora poderá sustentar que o contrato, por ter mais de 30 vidas, não se enquadra nesse grupo. Mas por que agrupou quando lhe era favorável? Por que a regra mudou justamente quando ficou mais cara para o cliente?

O pico que virou mensalidade

O único documento técnico apresentado veio depois da comunicação do aumento, e apontava sinistralidade anormal em 2025. Isso aconteceu apenas num período específico. Se olharmos os 5 anos anteriores, a operadora lucrou bastante com o contrato, pois o sinistro sempre esteve abaixo de 70%. Jamais ela reduziu o valor da mensalidade.

Para completar, a empresa se nega a exibir os cálculos que justificariam o percentual de 46% de reajuste. Os dados do próprio relatório mostram apenas que um tratamento excepcional, de um paciente, foi o que gerou a curva eventual nos custos do contrato.

Então, em termos simples: um pico, em um único mês, foi projetado sobre todas as mensalidades futuras de 75 pessoas.

O preconceito com o paciente oncológico

Esse beneficiário que incorreu em tais despesas estava em tratamento oncológico. E aqui está o ponto que me incomoda, e que digo com todas as letras: não é razoável tratar o paciente com câncer como se fosse um defeito do contrato, um risco a ser repassado ao grupo, quando é exatamente para isso que um plano de saúde existe. O recado, na prática, era: o problema é ele.

Pagar 46% se mostra impossível. Não pagar significava arriscar a suspensão do atendimento e a rescisão do contrato, deixando 75 pessoas vulneráveis. O que restou foi o Poder Judiciário.

Ora, aumento sem explicação não é reajuste: é aposta de que você não vai perguntar.

O que decidiu a Justiça

No último sábado (10), saiu a tutela de urgência, a chamada liminar: uma decisão provisória, dada antes de ouvir a outra parte, quando há plausibilidade do direito e risco de dano. O juiz determinou, em síntese:

•      suspender o reajuste de 46% e autorizar, provisoriamente, a cobrança com reajuste de pouco mais de 6%, o percentual que a própria operadora divulgou para o seu grupo de contratos;

•      manter o contrato e o atendimento de todos os beneficiários, com proibição de suspender, cancelar ou negativar o nome da contratante por causa da diferença, sob multa diária;

•      autorizar o depósito judicial caso a operadora não emita os boletos no prazo;

•      obrigar a operadora a apresentar, com a contestação, a nota técnica atuarial, a memória de cálculo, a base de receitas e despesas dos últimos cinco anos e os documentos do reajuste de 2025, sob pena de se aceitarem como verdadeiros os fatos que esses documentos serviriam para provar.

Os fundamentos são didáticos. O Código de Defesa do Consumidor se aplica, porque a operadora não é de autogestão (Súmula 608 do STJ). A regulamentação da ANS (RN 509/2022) exige que a operadora entregue ao contratante, com pelo menos 30 dias de antecedência, o extrato detalhado com o critério técnico e a memória de cálculo do reajuste, e esse prazo não foi respeitado. E o STJ já decidiu (REsp 2.108.270/SP) que o reajuste por sinistralidade só pode ser aplicado quando demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o aumento da proporção entre despesas assistenciais e receitas diretas nos doze meses anteriores à data-base.

O juiz acrescentou que a proposta comercial do contrato, redigida pela própria operadora, elege como parâmetro o índice autorizado pela ANS para planos individuais, e que, em contrato de adesão, a dúvida se interpreta em favor de quem contrata. Decisões recentes de tribunais de segundo grau seguem a mesma linha, usando o índice da ANS como parâmetro provisório de contenção, sem aplicar de forma automática o regime dos planos individuais aos coletivos.

O que fazer se isso chegar até você

1. Peça por escrito o extrato detalhado e a memória de cálculo, que devem ser entregues com pelo menos 30 dias de antecedência.

2. Confira a cláusula do contrato: qual critério de reajuste está previsto e qual é a meta de sinistralidade.

3. Compare com os reajustes dos anos anteriores e com o percentual divulgado pela operadora para o seu grupo de contratos.

4. Não deixe de pagar: pague o valor que considera correto ou deposite em juízo, para não dar à operadora motivo para suspender ou rescindir.

5. Procure orientação jurídica antes de a mensalidade vencer.

Se o seu aumento veio num número só, sem conta, não aceite no escuro. Pergunte como se chegou a ele. É a pergunta que, nesse caso, fez toda a diferença.

O processo é o 4001191-91.2026.8.26.0651, do TJSP.