QUANDO O PLANO É PIOR QUE O SUS

Planos de saúde superam o SUS em número de processos judiciais, segundo o CNJ

Pela primeira vez desde que o Conselho Nacional de Justiça (CNJ) passou a medir a série histórica, a saúde suplementar ultrapassou o SUS em volume de novas ações judiciais. Até junho de 2026, foram mais de 181 mil processos contra operadoras de planos de saúde, contra 164 mil contra o sistema público — uma diferença de 10,4% a favor do setor privado. O dado, divulgado pela conselheira do CNJ e presidente do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (Fonajus), Daiane Nogueira de Lira, marca a inversão de uma tendência que já vinha se desenhando havia anos.

A trajetória ajuda a entender o tamanho da virada. Em 2024, o SUS ainda concentrava 373 mil novas ações contra 300 mil da saúde suplementar — uma diferença de 73 mil processos a favor do público. Em 2025, essa distância já havia caído para apenas 8 mil (351 mil no SUS contra 343 mil no setor privado). Em 2026, a curva se inverteu de vez.

O que puxa a judicialização

Segundo o CNJ, 43% das ações contra planos de saúde pedem tratamentos médico-hospitalares, seguidas por disputas contratuais e de reajuste, e por pedidos de medicamentos, que respondem por 15% do total. A distribuição geográfica também é reveladora: cinco estados — São Paulo, Bahia, Rio de Janeiro, Pernambuco e Minas Gerais — concentram 72% dos processos. Chama atenção que Bahia e Pernambuco, com cobertura de plano de saúde entre 10% e 20% da população, apareçam ao lado de São Paulo e Rio, onde a cobertura supera 30%. Isto é: o fenômeno não se explica apenas pelo número de beneficiários — há algo estrutural na forma como cada mercado regional lida com o conflito antes dele virar processo.

A judicialização da saúde é um sintoma da falta de assistência.

Daiane Nogueira de Lira — Conselheira do CNJ e presidente do Fonajus

O paradoxo do rigor judicial crescente

O dado ganha um contorno adicional quando cruzado com o movimento mais recente do próprio Judiciário. Em setembro de 2025, o STF concluiu o julgamento da ADI 7265, fixando critérios cumulativos — prescrição médica, ausência de alternativa terapêutica no rol, comprovação de eficácia científica e registro na Anvisa — para a concessão judicial de tratamentos fora do rol da ANS. O acórdão, publicado em dezembro daquele ano, deveria funcionar como um filtro de contenção. Mas o próprio texto do STF revela a urgência do problema: as despesas judiciais do setor quadruplicaram entre 2019 e 2025, saindo de cerca de R$ 1 bilhão para R$ 4 bilhões — hoje 1,5% de todos os eventos indenizáveis pagos pelas operadoras.

Ou seja: o Judiciário está, ao mesmo tempo, mais rigoroso na análise do mérito e mais assoberbado em volume. Isso não é uma contradição — é a evidência de que o rigor na sentença não resolve o problema na porta de entrada. Um critério mais duro para conceder um tratamento fora do rol não impede que o beneficiário continue recorrendo primeiro ao tribunal, e não à própria operadora, para resolver a disputa.

O ponto cego: inovação em resolução de conflitos

É aqui que a cobertura da imprensa especializada, em geral, para no diagnóstico. Mas o setor não carece de instrumentos — carece de adoção. A ANS mantém desde 2013 a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), mecanismo que já alcançou índices de resolutividade de até 78% em determinados períodos, evitando a abertura de processo administrativo. O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro colocou no ar a plataforma +Acordo, que permite negociação on-line integrada ao processo eletrônico, com troca de propostas entre advogados e homologação judicial do acordo. Em São Paulo, o sistema CEJUSC Saúde do TJSP já processa pedidos de medicamento por via digital, com apoio de perícia técnica remota. E o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), em seu roadmap setorial até 2035, propõe a criação de um Conselho Nacional de Diálogo em Saúde Suplementar e núcleos de apoio técnico replicados estado a estado, com mediação como primeira linha — não como alternativa de último recurso.

Nenhuma dessas soluções é experimental. O que falta é o mesmo tipo de investimento institucional que o setor faz em contencioso ser direcionado à triagem e à mediação anterior ao processo. Uma operadora que trata a notificação da NIP como mero trâmite burocrático, em vez de como o momento real de resolver o caso, está terceirizando para o Judiciário um custo que poderia evitar internamente — e pagando por isso quatro vezes mais caro do que pagava há seis anos.

Minha leitura

Como ex-diretor da ANS e advogado que atua há anos no contencioso de saúde suplementar, vejo esse número como um alerta de que o setor perdeu a corrida da prevenção. A régua mais dura da ADI 7265 é necessária para a sustentabilidade atuarial do sistema — isso é inegociável. Mas ela ataca o sintoma no ponto final da cadeia, não a causa na origem. Enquanto a resposta padrão de uma operadora a um pedido negado continuar sendo o silêncio ou uma carta padronizada, sem um canal real de negociação e de análise técnica individualizada, o beneficiário vai continuar enxergando o tribunal como o único lugar onde alguém escuta o caso concreto.

A inovação que o setor precisa não é regulatória — é operacional. Passa por internalizar a mediação e a conciliação digital como primeira resposta ao conflito, com a mesma prioridade orçamentária hoje dedicada ao departamento jurídico de defesa. As ferramentas já existem e já provaram eficácia. O que resta é decisão de gestão.

Fontes: CNJ (Painel de Estatísticas Processuais de Direito à Saúde), STF (ADI 7265), ANS, IESS.