O novo mundo TEA

A lacuna regulatória no tratamento do TEA: uma inconsistência que merece revisão da ANS

Nos últimos 10 anos, todos os números que envolvem TEA cresceram exponencialmente. Diagnósticos, diagnosticados e terapias passaram a impactar o sistema de saúde brasileiro; tanto positivamente, no que diz respeito às melhorias conquistadas pelos pacientes, como também na representatividade dos custos desses tratamentos.

Nesse contexto, uma questão regulatória relevante permanece desatualizada: existe uma possível desproporção entre a estrutura da Cobertura Parcial Temporária (CPT) e as necessidades específicas de tratamento para essa população, particularmente quando se considera que a ANS restringe a CPT apenas a procedimentos de alta complexidade.

O Desenho Atual da CPT e Suas Limitações

A regulação da ANS estabelece que beneficiários diagnosticados com doenças preexistentes à contratação do plano de saúde se submetem à Cobertura Parcial Temporária (CPT) por até 24 meses. Durante esse período, operadoras não são obrigadas a cobrir "procedimentos de alta complexidade, eventos cirúrgicos e leitos de alta tecnologia – UTI, CTI e similares" relacionados à condição preexistente. Essa estrutura foi concebida como mecanismo de proteção atuarial, permitindo que o custo inicial seja distribuído e que o beneficiário tenha acesso gradualmente aos serviços.

Contudo, a questão que emerge é: por que a ANS circunscreveu essa restrição apenas a procedimentos de alta complexidade? Qual foi a análise econômico-regulatória que fundamentou essa escolha em detrimento de outras modalidades terapêuticas?

A primeira norma que instituiu o conceito da CPT foi a CONSU 02, numa época em que não havia ainda análise de impacto regulatório, no seu modelo formal que existe hoje. Então, a premissa nasceu assim e simplesmente foi mantida, até hoje.

O Paradoxo dos Custos em Terapias para TEA

Considerando-se que intervenções terapêuticas para TEA – incluindo terapia comportamental intensiva (ABA), fonoaudiologia, terapia ocupacional, musicoterapia, nutrição, entre outras – não são classificadas como procedimentos de alta complexidade na taxonomia da ANS, mas apresentam custos mensais potencialmente elevados (na faixa de R$ 20 mil mensais, conforme relatado por beneficiários), emerge uma inconsistência lógica relevante.

Se um beneficiário com TEA preexistente contrata um plano de saúde, ainda que ele reporte sua condição na declaração de saúde, tecnicamente teria direito às terapias comportamentais durante os 24 meses que deveriam ser de CPT, uma vez que estas não se enquadram na restrição de "alta complexidade" - na verdade, ao pé da letra, nem seria razoável afirmar que o TEA é uma DLP, porque se trata de uma condição e não de uma doença.

Porém, os impactos econômicos para o sistema são potencialmente significativos se multiplicados pelo número de beneficiários nessa condição.

Portanto, a pergunta que se impõe aos reguladores é: essa estrutura é proporcional aos riscos atuariais reais? É correto manter a CPT (que se restringe apenas a alta complexidade), deixando fora desse universo prudencial as terapias contínuas de custo relevante?

Uma Questão de Proporcionalidade Regulatória

A regulação da saúde suplementar brasileira sempre se pautou por dois pilares: proteção do beneficiário e sustentabilidade das operadoras. Contudo, quando esses pilares entram em tensão – como parece ocorrer no caso de terapias para TEA – a ANS enfrenta um desafio de desenho regulatório que merece esclarecimento público.

Seria apropriado que a agência explicitasse:

- Os critérios técnicos que definiram quais modalidades terapêuticas seriam cobertas durante a CPT;

- As análises atuariais que sustentam a restrição apenas a procedimentos de alta complexidade;

- Como a regulação atualmente vigente equaciona o custo potencial de terapias contínuas para TEA com a sustentabilidade do produto;

- Se há plano para revisão dessa estrutura considerando a incorporação de tecnologias terapêuticas de custo elevado mas não classificadas como "alta complexidade".

A Importância da Transparência Regulatória

Os últimos meses demonstraram que a ANS está atenta à questão dos pacientes com TEA. Contudo, atenção regulatória com premissas desatualizadas pode gerar insegurança jurídica tanto para operadoras quanto para beneficiários. Operadoras podem interpretar a regulação de formas distintas, enquanto beneficiários permanecem incertos quanto a seus direitos durante períodos de CPT.

Uma revisão normativa que esclareça essas lacunas – seja ratificando a estrutura atual com justificativas públicas, seja ajustando-a – contribuiria para maior previsibilidade do mercado e proteção efetiva dessa população vulnerável.

Essa discussão não se limita ao TEA. A incorporação acelerada de novas tecnologias terapêuticas (como medicamentos biológicos para doenças raras) amplificará questões similares: como garantir acesso sem comprometer sustentabilidade, e como fazer isso de modo justo para quem tem condições preexistentes?

A resposta não pode vir de outro, senão da própria ANS, com transparência quanto aos fundamentos técnicos e atuariais de suas escolhas regulatórias. E esse é o momento ideal, em vista da capacidade técnica e experiência da Diretoria responsável. Nós acreditamos!

Ao fim, é sempre bom lembrar que esse não é um problema de alguns, mas sim de todos. O custo das mensalidades e os reajustes impostos pelas operadoras falam por si.