Insatisfação geral

A crise de insatisfação nos planos de saúde em 2025: uma análise sistêmica

A Secretaria Nacional do Consumidor registrou em 2025 quase 35 mil reclamações contra planos de saúde, a maior marca em 12 anos de acompanhamento, representando uma média de quatro queixas por hora. Embora 95% dos consumidores tenham tentado resolver os problemas diretamente com as operadoras e 76% das reclamações tenham sido solucionadas em poucos dias, o volume recorde evidencia um sistema sob pressão, onde os problemas estruturais superam a capacidade de resposta das operadoras. Este cenário não resulta de culpabilidades isoladas, mas de um funcionamento sistêmico que coloca em conflito permanente todos os atores envolvidos na cadeia de saúde suplementar.

Os dilemas das operadoras e a pressão financeira

As operadoras enfrentam um desafio econômico crescente representado pela sinistralidade elevada. Quando os beneficiários utilizam mais serviços do que o esperado, as operadoras precisam reajustar os contratos para manter a sustentabilidade, criando uma dinâmica de conflito permanente. Entre 2020 e 2024, a judicialização na saúde suplementar cresceu 112%, com 298.755 novos processos apenas em 2024, gerando custos acumulados de R$ 17,1 bilhões entre 2019 e 2023.

Esse cenário financeiro comprime as operadoras, levando-as a restringir redes credenciadas, aumentar exigências para autorização de procedimentos e aplicar reajustes escalonados que afetam a percepção de qualidade do serviço. A Federação Nacional de Saúde Suplementar reconhece que comete erros pontuais, mas afirma buscar comunicação constante com beneficiários para resolver problemas. No entanto, essa comunicação frequentemente chega tarde, quando o paciente já enfrenta barreiras de acesso.

Os médicos e as pressões sistêmicas

Os profissionais médicos operam sob uma pressão dupla. Primeiro, enfrentam atrasos nos reembolsos e descredenciamentos que afetam sua sustentabilidade financeira. Segundo, precisam navegar entre os direitos dos pacientes, as limitações do rol da ANS e as restrições das operadoras.

Além disso, muitos se arvoram a seguir novos protocolos, para se enquadrar no conceito de “melhor e mais atualizado” na profissão. Com base em superficiais evidências, arriscam prescrever procedimentos e medicamentos para uso diferente do que está na aprovação da ANS ou da ANVISA (offlabel), despertando atenção das auditorias dos planos de saúde.

Esse dilema entre autonomia do médico e diretrizes de utilização e aprovação emitidas pelas autoridades brasileiras tem contribuído bastante com a judicialização e, não por acaso, o STF tenta conformar tais entendimentos.

Os principais problemas enfrentados pelos beneficiários

As principais reclamações em 2025 concentraram-se em regras para acesso aos atendimentos, prazos máximos para atendimentos e rede conveniada reduzida. Estes números refletem uma massificação da saúde onde o sistema não consegue oferecer acesso adequado ao crescimento simultâneo da demanda. Com 53,2 milhões de beneficiários em dezembro de 2025, as redes credenciadas enfrentam saturação.

Simultaneamente, reajustes recordes de até 18,2% em 2026 afastam quase 60% dos brasileiros do acesso a planos privados, reduzindo a base de arrecadação e aumentando a concentração de pacientes em redes já sobrecarregadas. A dificuldade em marcar consultas dentro dos prazos necessários não é mera negligência operacional, mas reflexo de uma demanda estruturalmente maior que a capacidade instalada.

De toda forma, aqui o problema é muito mais complexo. Se a operadora aumenta a sua rede credenciada, há um crescimento substancial de fraudes, porque quanto maior o número de prestadores, menor a capacidade de controle sobre os excessos. Difícil acreditar que a solução do sistema estaria em dilatar a rede. Talvez verticalizar com incrementos de capacidade!

O rol da ANS, a judicialização e os limites da regulação

A incorporação de 25 itens ao rol em 2025, incluindo tratamentos inovadores para câncer, representa esforço regulatório, mas também amplia obrigações das operadoras num contexto de sinistralidade elevada.

O Supremo Tribunal Federal estabeleceu a "taxatividade mitigada" do rol, permitindo coberturas fora da lista quando há fundamentos científicos robustos. Embora proteja direitos de pacientes, essa jurisprudência transfere para operadoras e judiciário a responsabilidade de decisões clínicas complexas. O resultado é a judicialização exponencial: projeta-se que, sem reformas estruturais, o volume de ações pode triplicar até 2035.

A fraude, a compliance e a assimetria de Informações

A fraude em saúde configura risco sistêmico mensurável, não desvio pontual. As operadoras implementam compliance para detectar pedidos indevidos e coberturas duplicadas, mas essa atividade gera mais negativas, alimentando a insatisfação.

Simultaneamente, consumidores não conseguem acessar informações claras sobre por que suas coberturas foram negadas, criando assimetria informativa que lhes impede exercer direito de defesa antes de recorrer ao judiciário. Reajustes por sinistralidade, aplicados unilateralmente sem demonstração clara de cálculos, violam dever de transparência e ampliam a judicialização.

Conclusão: o sistema, não o culpado

A crise de 2025 não é culpa exclusiva de operadoras gananciosas, médicos que prescrevem desnecessariamente ou pacientes litigiosos. O sistema funciona através de incentivos desalinhados: operadoras pressionadas por sinistralidade elevada restringem acesso; médicos prescrevem excessivamente; reguladores, com recursos orçamentários contingenciados, enfrentam demanda crescente; e pacientes, crescentes em número e idade, encontram rede insuficiente e cara.

A massificação da saúde suplementar, que atingiu 53,2 milhões de beneficiários, sem expansão proporcional de infraestrutura, gera gargalos inevitáveis. A solução repousa não em responsabilizar atores isolados, mas em redefinir incentivos sistêmicos: regulação responsiva, integração com SUS (para compartilhar demanda) e transparência obrigatória que permita arbitragem de conflitos antes da judicialização.

Enquanto o sistema funcionar através de pressões contraditórias, reclamações crescerão independentemente de quem ajuste seus comportamentos.