Dano moral presumido

No CBN Saúde Suplementar, Elano Figueiredo comenta a decisão do STJ no Tema 1.365 do STJ

Hoje a gente precisa falar sobre uma decisão do Superior Tribunal de Justiça que pode estar sendo mal interpretada por muita gente.

O STJ decidiu que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde não gera dano moral automaticamente. Ouvindo dessa forma, fica parecendo que os planos ganharam uma proteção. Mas não é isso. Deixa eu explicar.

A 2ª Seção do STJ, no chamado Tema 1.365, fixou a seguinte tese — e eu vou ler para você com cuidado: "A simples recusa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral presumido, sendo imprescindível a presença de outros elementos capazes de demonstrar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor."

Traduzindo: o STJ disse que o dano moral tem que ser provado. Só isso. Não basta o plano ter negado a cobertura para que o beneficiário receba automaticamente uma indenização por dano moral. É preciso demonstrar que aquela negativa causou um sofrimento real, concreto, que vai além de um simples contratempo.

E aqui está o ponto que eu quero que você leve desta análise: essa decisão não enfraquece a tese do dano moral. Ela apenas reforça o que o direito sempre disse — que dano precisa ser demonstrado.

Pense bem: as regras dos planos de saúde são complexas. A ANS diz uma coisa, o Juiz diz outra, o Ministério Público diz outra. Se o plano nega algo assim, complicado, em que não existe um posicionamento unânime, não dá pra dizer que ele tá necessariamente agindo de má-fé, causando dano moral.

Mas quando a situação é diferente — especialmente quando a negativa gerou agravamento do estado de saúde do paciente, quando houve demora num tratamento urgente, quando estamos falando de um paciente sensível — aí o dano moral continua perfeitamente aplicável. E o próprio STJ reconhece isso.

A ministra Nancy Andrighi, no voto-vista, foi clara ao apontar situações em que o dano moral pode e deve ser reconhecido: urgência e emergência não atendidas, agravamento do quadro clínico, interrupção de tratamento em curso, e pacientes em condição de vulnerabilidade especial.

Eu acrescentaria outros exemplos que chegam ao nosso dia a dia: o paciente oncológico que tem o tratamento suspenso enquanto briga na Justiça pela cobertura. A família que perde um ente querido durante esse período de disputa. A criança autista que regride porque a terapia foi cortada. Nesses casos, o dano moral não é presumido — mas ele pode ser provado, e quando provado, a indenização é devida.

A lição para o advogado é essa: documente as repercussões da negativa. Relatórios médicos, laudos, prontuários, declarações de familiares. A prova do dano é o que vai fazer a diferença.

Resumindo: o STJ não disse que plano de saúde pode negar cobertura sem consequências. Disse que a consequência — o dano moral — precisa ser demonstrada caso a caso. E isso é juridicamente correto.

Para o beneficiário, a mensagem é: não desista da indenização, mas construa bem o seu caso. Para o operador de plano, a mensagem é: a decisão não é um salvo-conduto para negar coberturas. O risco continua existindo, e cada negativa precisa ser muito bem fundamentada.