Rol da ANS - entendimento final

STF decide em última instância sobre o Rol da ANS, detalhando as situações em que os planos poderão cobrir tratamentos que não estejam na lista

No julgamento, o ministro Luís Roberto Barroso (relator) afirmou que a lei que regula o assunto, como está hoje, poderia ampliar a judicialização. Também destacou a necessidade de garantir tanto a proteção dos beneficiários quanto a viabilidade econômica das operadoras.

O relator salientou que os critérios definidos no julgamento se basearam nas teses de repercussão geral fixadas pelo STF (Temas 6 e 1.234), que tratam do fornecimento judicial de medicamentos pelo SUS. As adaptações visaram assegurar a coerência entre os sistemas público e privado e evitar que as operadoras tenham obrigações maiores do que as do Estado e não respaldadas por evidências científicas robustas.

Também ficou definido que a Justiça só pode autorizar tratamento ou procedimento que não esteja no rol da ANS se forem preenchidos os critérios técnicos previstos na decisão. Além disso, deve ficar provado que a operadora negou o tratamento ou que houve demora excessiva ou omissão em autorizá-lo. 

Votaram no mesmo sentido os ministros Cristiano Zanin, André Mendonça, Nunes Marques, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes.

Ficaram vencidos os ministros Flávio Dino, Edson Fachin e Alexandre de Moraes e a ministra Cármen Lúcia, que consideram a norma constitucional. O entendimento dessa corrente é de que a lei já contempla as exceções que não podem ser cobertas pelos planos de saúde e que cabe à ANS fixar critérios técnicos para a autorização de tratamentos que não constem da lista.

A evolução do assunto

Em 2022 o Superior Tribunal de Justiça - STJ estabeleceu que, em não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

No mesmo ano, o Congresso publicou a Lei 14.454, para substituir a decisão do STJ, estabelecendo que os tratamentos fora do rol deveriam ser custeados pelos planos quando:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

É de se reconhecer que o dispositivo legal, como disse Barroso, realmente é muito "aberto", subjetivo e gerava dúvidas sobre como enfrentar o direito do consumidor.

Daí, agora, em que pese ainda remeter para o caso a caso, o STF deixou um pouquinho mais objetivo:

– o tratamento deve ser prescrito por médico ou odontólogo assistente;

– o tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para sua inclusão no rol; 

– não deve haver alternativa terapêutica adequada no rol da ANS; 

– o tratamento deve ter comprovação científica de eficácia e segurança; 

– o tratamento deve ser registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Ainda mais, para guiar os juízes na apreciação dos pedidos nas instâncias inferiores, Barroso pontuou que:

"A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, cujo ônus probatório incumbe ao autor da ação. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:

(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS;

(b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS, à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;

(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e

(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”.

Parabéns ao STF aqui. Era necessária essa organização das diretrizes para o assunto.