Reajustes e liminares

Decisão judicial reconhece que, mesmo o reajuste do plano coletivo não dependendo de autorização da ANS, deve ser justificável

Fico feliz em ver a evolução dos Magistrados na análise dos processos envolvendo planos de saúde. Durante muito tempo eles não entendiam a diferença entre os diversos tipos de contrato, não usavam a regulação da ANS e isso ensejava decisões nem sempre adequadas ao direito discutido.

No CONJUR, acessei publicação sobre um caso de reajuste de plano coletivo. A Juíza do Tribunal de São Paulo ponderou que “embora o plano seja coletivo por adesão, e, por isso, não sujeito à autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste, tal circunstância não afasta o controle judicial de legalidade e abusividade do percentual aplicado, especialmente quando presentes relação de consumo e indícios de desequilíbrio contratual”.

Isso traz esperança de que o debate da judicialização atinja um nível melhor.

Realmente, em que pese o reajuste de plano coletivo não depender da ANS e não estar limitado ao teto, em 2025, de 6,06%, há de se analisar a sua conformidade com o tipo de plano e a cláusula contratual que rege o cálculo.

Primeiramente, é imperioso verificar se o contrato tem mais ou menos que 29 consumidores. Se tiver menos, a regra será do reajuste agrupado. Se tiver mais, o contrato que vai dizer.

Algumas vezes, o pacto estabelece que a atualização da mensalidade acontecerá com base apenas na inflação, um índice oficial. Aqui não tem muita dúvida, basta conferir o percentual e a aplicação no valor da mensalidade.

Mas, na maioria das outras vezes, a cláusula indica a sinistralidade como parâmetro – quer dizer, tudo vai depender da utilização e dos custos dos beneficiários vinculados. Ainda mais, pode existir uma régua: o reajuste acontecerá se os pacientes gastarem mais que X% da receita anual do plano.

Nessas situações, de maior subjetividade, a operadora terá que demonstrar a correição do cálculo, apontando exatamente como chegou ao patamar de reajuste do caso.

No caso de São Paulo, a Juíza se limitou a dizer que o índice de 39,9% aparenta ser desproporcional. No julgamento do mérito, esperamos que ela lembre de ver todos os detalhes apontados aqui.

Se o contrato foi firmado com uma pessoa jurídica com mais de 30 vidas, dotada de corpo jurídico, que negociou os valores na oportunidade da adesão, não é automática a presunção de hipossuficiência. Pode ter havido uma negociação mais “espremida” no preço, para se estudar o comportamento no 1º ano. É normal. E o reajuste servirá como ajustamento de valores.

Por outro lado, o que temos acompanhado é a imposição de cálculos complexos ou percentuais apresentados de forma avulsa (sem explicação alguma), sob o argumento de comportamento oneroso da carteira. Isso não pode.

Então, andou bem a juíza. O fato do reajuste não reclamar autorização do regulador não significa que a operadora pode estabelecer o que bem entender.

Entretanto, lembramos que não existe limite para o percentual. Ao decidir sobre o tema, o STJ remeteu as análises para a casuística; quer dizer, cada caso é um caso. Portanto, não se pode dizer que 39,9% é abusivo, apenas pela grandeza do número.

Precisamos entender o sistema de pesos e contrapesos necessários a um justo julgamento na saúde. São muitos fatores a considerar.