Equilíbrio dos Planos de Saúde

Texto publicado no Portal Vermelho denuncia o retorno das rescisões em massa dos planos de saúde de pacientes crônicos

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A matéria em questão, publicada em 25 de outubro de 2025, aborda os cancelamentos em massa de planos de saúde coletivos, mesmo para pacientes em tratamento de condições graves como câncer e doenças cardíacas. As operadoras alegam desequilíbrio financeiro como justificativa, enquanto o Ministério Público e o Congresso investigam a situação.

Paralelamente, o Senado Federal, através da Comissão de Direitos Humanos (CDH), aprovou recentemente um projeto de lei proibindo o cancelamento unilateral de contratos de planos de saúde para idosos e pessoas com deficiência, mesmo em contratos coletivos por adesão, o que corrobora a existência do problema relatado.

O dilema econômico dos planos de saúde

O setor de saúde suplementar enfrenta um desafio complexo de sustentabilidade financeira. De um lado, as operadoras precisam manter suas operações economicamente viáveis; de outro, os beneficiários necessitam de assistência médica acessível e contínua, especialmente em tratamentos de longo prazo.

Os planos de saúde operam sob um modelo atuarial que depende do equilíbrio entre usuários saudáveis e aqueles que utilizam mais intensamente os serviços. No entanto, diversos fatores têm pressionado este modelo:

1. Envelhecimento populacional: com o aumento da longevidade, cresce o número de beneficiários idosos que naturalmente demandam mais serviços de saúde.

2. Incorporação tecnológica: novos medicamentos, exames e procedimentos, embora mais eficazes, frequentemente apresentam custos elevados.

3. Judicialização da saúde: decisões judiciais obrigando a cobertura de procedimentos não previstos contratualmente impactam o planejamento financeiro das operadoras.

4. Fraudes e desperdícios: estima-se que entre 10% e 20% dos gastos em saúde sejam relacionados a fraudes, uso indevido ou desnecessário de serviços.

O caso específico das terapias para TEA

Um ponto particularmente sensível mencionado na solicitação refere-se às terapias para Transtorno do Espectro Autista (TEA). Nos últimos anos, houve um aumento significativo nos diagnósticos de TEA, acompanhado de uma expansão nas prescrições de terapias multidisciplinares intensivas.

Embora essas terapias sejam fundamentais para o desenvolvimento de pessoas com TEA, têm surgido denúncias de prescrições excessivas, com frequências e durações além do necessário, além de casos de clínicas que registram sessões não realizadas ou com duração inferior à cobrada.

Esse cenário específico exemplifica o dilema maior: como garantir o acesso a tratamentos necessários e de qualidade, coibindo abusos, sem inviabilizar economicamente o sistema?

Possíveis caminhos para o equilíbrio

Alcançar o equilíbrio entre sustentabilidade financeira dos planos e assistência adequada aos pacientes exige medidas em diferentes frentes:

1. Regulação mais eficiente: a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) precisa aprimorar mecanismos que impeçam cancelamentos abusivos sem, contudo, obrigar as operadoras a manterem contratos economicamente inviáveis.

2. Modelos alternativos de remuneração: substituir gradualmente o modelo fee-for-service (pagamento por procedimento) por modelos baseados em valor e desfechos clínicos, incentivando a qualidade em vez do volume.

3. Transparência e auditoria: implementar sistemas robustos de auditoria clínica e financeira para coibir fraudes e uso inadequado de recursos, especialmente em terapias continuadas.

4. Prevenção e promoção da saúde: investir em programas que reduzam a necessidade de intervenções mais caras no futuro.

5. Compartilhamento de risco: desenvolver mecanismos de coparticipação que conscientizem os beneficiários sobre custos sem impedir o acesso necessário.

Conclusão

O equilíbrio dos planos de saúde representa um dos maiores desafios para a assistência médica privada no Brasil. Se por um lado é inadmissível que pacientes em tratamentos críticos fiquem desamparados por cancelamentos unilaterais, por outro, um sistema financeiramente insustentável acabará por colapsar, prejudicando todos os beneficiários.

A solução passa necessariamente por uma abordagem multifacetada que combine regulação eficiente, combate a fraudes, incentivos à eficiência e qualidade, e distribuição justa de responsabilidades entre operadoras, prestadores, beneficiários e poder público. Somente assim será possível conciliar a viabilidade econômica dos planos com seu propósito fundamental: proporcionar assistência médica de qualidade quando as pessoas mais precisam.

Mas nada disso será possível se não houver o engajamento dos próprios pacientes, no sentido de formar uma conscientização para o uso racional do seu plano de saúde, contribuindo no combate às fraudes. Se o rumo for outro, se consumidores continuarem coniventes com condutas oportunistas de alguns profissionais (sendo que, em alguns casos, o paciente até participa da fraude), todos continuarão pagando esse preço que está posto hoje!