Coparticipação em TEA

STJ: salvando alguns e pondo milhares em risco

Uma decisão recente do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reacendeu o debate sobre o equilíbrio financeiro dos planos de saúde e o acesso a tratamentos para o Transtorno do Espectro Autista (TEA). Em um movimento que buscava pacificar as divergências entre tribunais estaduais e operadoras, a Corte confirmou a legalidade da cobrança de coparticipação para terapias multidisciplinares. Contudo, a modelagem estabelecida para o pagamento desses valores criou um imbróglio operacional que, na prática, pode tornar a recuperação desses custos quase impossível para as empresas do setor.

Historicamente, tribunais como o de São Paulo (TJSP) e o de Pernambuco (TJPE) vinham limitando ou até anulando cobranças de coparticipação quando estas se tornavam impagáveis para as famílias, sob o argumento da onerosidade excessiva. O STJ, ao analisar o Recurso Especial nº 2.177.739 - MT, publicado em fevereiro de 2026, buscou um meio-termo: permitiu a cobrança, mas determinou que o desembolso mensal do beneficiário não pode ultrapassar o valor da sua mensalidade. O excedente deve ser obrigatoriamente parcelado, com parcelas futuras também limitadas ao teto da mensalidade, até a quitação total.

A conta que não fecha

Embora a solução vise proteger a continuidade do tratamento e o fluxo de caixa das famílias, a realidade matemática do setor de saúde suplementar impõe um desafio colossal à sua operacionalização. Atualmente, o custo médio de terapias intensivas em clínicas multidisciplinares — muitas delas sob crescente escrutínio por indícios de fraudes — gira em torno de R$ 30 mil mensais.

Considerando que a coparticipação pode chegar a 50% das despesas, o débito gerado pelo beneficiário seria de aproximadamente R$ 15 mil por mês. Ocorre que, na faixa etária de 0 a 18 anos, que concentra a maior parte desses tratamentos, o valor médio das mensalidades dos planos de saúde é frequentemente baixo, situando-se em torno de R$ 200.

Nesse cenário, o STJ autorizou que a operadora cobre o valor, mas limitou o recebimento a R$ 200 mensais. Como as terapias são continuadas e o custo de R$ 30 mil se repete todo mês, a dívida acumulada cresce em uma progressão geométrica. Enquanto o beneficiário "paga" R$ 200 de uma dívida de R$ 15 mil, novos R$ 15 mil de coparticipação são gerados no mês seguinte. O resultado é um passivo que jamais será quitado dentro da vigência do contrato, criando um parcelamento perpétuo e esvaziando a eficácia financeira da decisão para as operadoras.

Segurança jurídica vs. Realidade operacional

A intenção do STJ foi preservar o "equilíbrio financeiro do contrato" e garantir que a cobrança não fosse um fator de exclusão do tratamento. No entanto, ao transpor a teoria jurídica para o cotidiano da gestão de saúde, a medida parece ter criado um direito de cobrança puramente simbólico.

Para os especialistas, o desafio agora será entender como o mercado irá absorver essa diferença astronômica entre o custo gerado e a capacidade de arrecadação permitida pela via judicial. Será que as famílias terão como assegurar capacidade de pagamento do montante? Seria necessário algum tipo de "fiança"? Isso poderia ensejar a rescisão motivada do contrato?

No Portal Justiça e Saúde, que nasceu com o compromisso de traduzir informações complexas desde seus 25 anos de experiência com a ANS, continuaremos acompanhando os desdobramentos dessa decisão e como ela impactará a sustentabilidade do setor e o direito dos consumidores a informações claras e acessíveis.