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Justificativas de negativas, credenciamento dos planos no SUS e fraude milionária em home care

Numa semana relativamente morna para o setor de saúde, sem muitos escândalos ou disputas, trazemos os temas "top 3" em interesse, indicados pelo nosso algoritmo.

E já que os dias foram estáveis, vamos iniciar por um assunto requentado. Entrou em vigor a RN 623 da ANS, que atualiza a anterior norma de respostas obrigatórias ao consumidor, sobre os pedidos de tratamentos.

Temos enfatizado que ela não muda praticamente nada no funcionamento dos planos e que a estratégia de vender melhor o papel das ouvidorias das operadoras, como segunda instância para reclamações, já não deu certo uma vez e vai micar de novo. Mas, ainda assim, o assunto pautou todos os veículos e, na falta de outro, repercutiu a semana inteira.

Temos dito que os verdadeiros problemas que recheiam o crescimento das demandas dos consumidores de planos de saúde não vão ser reanalisados e resolvidos no âmbito da ouvidoria. O volume atual não decorre do desalinhamento de informações ou mal atendimento de um funcionário, mas sim de questões estruturais do setor, como fraudes e excessos nos pedidos de reembolsos e terapias, por exemplo. Então, segue o jogo.

O nosso segundo destaque fica por conta do pontapé inicial no plano de expandir os serviços públicos de saúde utilizando os recursos que as operadoras privadas devem ao SUS.

O Governo lançou o credenciamento para esses serviços e ele possui três etapas, com investimento total de R$ 5,5bilhões/ano. A ideia envolve a contratação de hospitais, ambulatórios e centros de especialidades privados, com ou sem fins lucrativos, para reforçar a realização de mutirões em todo o país, e ainda a contratação de 150 carretas com estrutura para a realização de consultas, exames e pequenas cirurgias. Acompanhemos.

Por último, hoje, mais uma fraude no setor. A Sulamérica denunciou um golpe de R$ 44 milhões, supostamente praticado pelo Grupo Huzzo, no Estado de São Paulo.

Segundo a operadora, foi constatada a utilização de documentos falsos para pedidos de pagamentos e reembolsos de serviços domiciliares.

O que acontecia – e foi confessado pelo prestador – é que as notas fiscais e documentos para reembolso eram emitidos sem o efetivo desembolso, com um prazo para recebimento, visando conferir tempo suficiente ao beneficiário para obter o valor da operadora e só então repassar.

Isso ainda vai dar muito o que falar. Ao passo em que se trata de uma facilitação da operação para o consumidor, o entendimento da ANS e do STJ vai no sentido de que não pode acontecer assim, sob pena de haver um forte estímulo à fraude e a utilização de rede não credenciada, em que o prestador cobra o que bem deseja. Questão delicada e sensível demais.

Enfim, esses são os debates que apimentaram a semana. Paramos por aqui, pois comentar cada um dos temas desafia pauta própria. Aguardem...