CFM, ANS e Junta Médica

Resolução CFM 2448/2025: Entre Proteções Necessárias e Riscos Operacionais Concretos

A Resolução CFM nº 2.448/2025, publicada em 23 de outubro de 2025, representa uma tentativa legítima de reforçar autonomia médica e reduzir glosas injustificadas, mas traz consigo desafios operacionais e interpretativos que podem comprometer a viabilidade prática de auditorias essenciais ao sistema de saúde suplementar brasileiro. A norma foi editada unilateralmente pelo CFM, gerando preocupação expressa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que solicitou esclarecimentos ao Conselho sobre como a resolução se articula com o marco regulatório da saúde suplementar, alertando para possíveis conflitos de competência institucional.

A Exigência de Presencialidade: Um Princípio Bem-Intencionado, Mas Praticamente Limitado

A proibição de auditoria remota foi apresentada como avanço ético fundamental, argumentando que divergências insuperáveis entre auditor e médico assistente exigem exame presencial do paciente. Porém, essa exigência cria um dilema prático significativo: nem toda auditoria relevante depende ou beneficia-se de contato direto com o paciente. Existem situações claramente documentadas em prontuários e registros oficiais onde a presencialidade é operacionalmente inviável ou clinicamente desnecessária.

Considere-se o caso de um paciente que solicita cobertura de medicamento para condição crônica já amplamente documentada. O prontuário contém diagnósticos confirmados, histórico de tratamentos anteriores, exames complementares que objetivamente indicam a necessidade da terapia e prescrição médica clara. Em tal cenário, a exigência de exame presencial do paciente pelo auditor não agrega informação clínica relevante; representa, sim, custo operacional, deslocamento físico e consumo de tempo sem benefício clínico justificável. A resolução não oferece mecanismo de isenção para situações como essa, criando ineficiência sistêmica.

Adicionalmente, existem negativas de cobertura baseadas em omissões expressas em documentação: paciente que não declarou condição preexistente, falta de comprovação de elegibilidade contratual, ou incompletude de solicitação conforme protocolos pactuados. Nesses casos, a presencialidade não resolve a questão jurídica ou administrativa subjacente. Forçar a presencialidade para fundamentar negativas que seriam válidas documentalmente cria sobrecarga administrativa sem modificar o resultado técnico.

A Tensão entre CFM e ANS: Conflitos de Competência Institucional

Um aspecto crucial e frequentemente subestimado é o conflito de competências regulatórias entre o CFM e a ANS. A ANS tomou conhecimento com "surpresa e preocupação" da publicação da Resolução e formalmente solicitou esclarecimentos ao CFM, destacando que a norma interfere diretamente no marco regulatório da saúde suplementar, uma área historicamente sob supervisão compartilhada mas primariamente regulada pela ANS. A agência ressaltou ter celebrado acordo de cooperação técnica com o CFM justamente para evitar conflitos de interpretação e garantir segurança jurídica no setor.

Essa desarticulação regulatória criará cenários de incerteza. A ANS possui competência para definir regras sobre autorização, negativa e reembolso de procedimentos em planos de saúde. O CFM possui competência para regulamentar o ato médico e a ética profissional. A Resolução 2448/2025, contudo, entrelaça ambas as dimensões de forma que pode criar conflitos normativos: se o CFM proíbe glosas em procedimentos autorizados, mas a ANS mantém autoridade para regulamentar critérios de autorização, qual norma prevalece em caso de conflito? A resolução não oferece hierarquia clara, deixando operadoras, médicos e pacientes em zona cinzenta.

Glosas Pré-autorizadas: Proteção Legítima, Mas com Lacunas Operacionais

A vedação de glosas em procedimentos previamente autorizados é, em princípio, apropriada. Se uma operadora autorizou procedimento, o médico o realizou, e posteriormente nega pagamento por questões formais, há risco legítimo de abuso administrativo. Porém, a resolução não contempla cenários onde autorização inicial foi viciada: procedimento autorizado por erro administrativo, autorização concedida a paciente que não atendia critérios contratuais, ou autorização baseada em informação incompleta ou falsificada pelo paciente.

O texto afirma que procedimentos "previamente autorizados e comprovadamente realizados" não podem ser glosados. Mas o que ocorre quando se descobre, na auditoria, que o procedimento foi autorizado irregularmente ou que o paciente ocultou informação essencial na solicitação? A resolução não oferece rota clara para esses casos, sugerindo interpretação absolutista que pode proteger condutas manifestamente irregulares. Para gestores de operadoras, isso representa risco litigioso significativo: glosas legítimas podem ser contestadas com base na resolução, mesmo quando a autorização inicial foi viciada.

Autonomia Médica versus Critérios Administrativos Necessários

A Resolução reafirma enfaticamente que médicos têm autonomia para determinar condutas "cientificamente fundamentadas" e "conforme diretrizes clínicas reconhecidas". Essa linguagem é louvável, mas vaga. Quem define quais diretrizes clínicas são "reconhecidas"? A resolução menciona "diretrizes clínicas reconhecidas, evidências científicas e previsão de cobertura pela ANS ou pelo SUS", mas não especifica hierarquia quando essas fontes divergem.

Um exemplo prático: novo medicamento aprovado pela Anvisa e com comprovação científica internacional, mas ainda não incorporado ao rol da ANS nem pactuado contratualmente com o plano. O médico o prescreve baseado em autonomia clínica e diretrizes internacionais. Segundo a resolução, o auditor não pode interferir se "em conformidade com diretrizes clínicas reconhecidas". Porém, se o medicamento não está coberto contratualmente e a operadora nega cobertura, há violação da autonomia médica conforme o texto? A resolução cria ambiguidade que prejudica segurança jurídica para operadoras e frustração para médicos e pacientes.

Responsabilidade de Diretores Técnicos: Imputação Sem Ferramentas Adequadas

A ampliação de responsabilidades dos diretores técnicos é significativa. Esses profissionais agora respondem por "glosas indevidas", "desrespeito a protocolos e diretrizes clínicas baseadas em evidências científicas" e "violação da autonomia médica". Porém, a resolução não especifica critérios objetivos para determinar quando uma glosa é "indevida" ou quando há "violação" de autonomia. Cria-se responsabilização vaga, expondo diretores técnicos a processos disciplinares do CFM baseados em interpretações subjetivas.

Para operadoras, isso significa maior centralização de risco: o diretor técnico não pode delegar responsabilidades integralmente, assumindo pessoalmente questões técnicas que envolvem julgamentos discricionários sobre se uma glosa respeita ou não diretrizes clínicas. Isso pode paralisar processos de auditoria, na medida em que diretores técnicos, para evitar responsabilização, aprovem procedimentos questionáveis por cautela regulatória, não por mérito técnico.

Contato Obrigatório entre Auditores e Médicos Assistentes: Exigência Bem-Intencionada, Mas Complexa

A vedação de intermediação de terceiros no contato entre auditor e médico assistente busca evitar filtragem administrativa de comunicações técnicas. Porém, cria desafio operacional: em operadoras com milhares de procedimentos diários, como garantir contato direto documentado entre auditor e assistente para cada análise?

O texto estabelece que esse contato deve ser "devidamente documentado e registrado" e que registros "deverão estar disponíveis mediante solicitação" de médicos, pacientes e representantes legais. Isso cria nova obrigação administrativa volumosa, especialmente para operadoras de grande porte. Cada auditoria requer contato, documentação, arquivo, e disponibilização sob demanda. Multiplique por dezenas de milhares de procedimentos mensais: há risco real de inviabilidade operacional ou criação de sistema burocrático que prejudique rapidez de análise sem melhorar qualidade.

Vedação de Funções Intermediárias: Redução de Flexibilidade Operacional

A proibição de "médico parecerista", "médico consultor especialista" ou "consultoria especializada" em substituição ao auditor formalmente reconhecido é apresentada como fechamento de brecha regulatória. Porém, cria inflexibilidade operacional: em situações onde se requer parecerista especializado (por exemplo, parecer sobre técnica cirúrgica rara), o texto sugere que apenas auditor formalmente nomeado pode se pronunciar. Isso restringe capacidade de operadoras de buscar expertise específica quando necessário.

Adicionalmente, força que todo profissional que opine sobre aspectos médicos em auditoria seja registrado formalmente como "médico auditor" perante o Conselho Regional de Medicina. Isso aumenta burocratização e pode desestimular especialistas de colaborar em pareceres ocasionais.

Implicações para Judicialização: Risco de Reversão de Decisões Legítimas

A resolução provavelmente elevará contenciosidade administrativa e judicial no setor. Pacientes que tiverem auditorias negadas poderão argumentar que resolução não foi cumprida, independentemente do mérito técnico da negativa. Juízes, reconhecendo a resolução como expressão de padrões éticos médicos, podem tender a favorecer pacientes mesmo quando negativa era procedimentalmente correta.

Isso cria cenário adverso para operadoras: defendem-se em ações dizendo que seguiram critérios de autorização, mas juízes analisam se processo respeita Resolução 2448/2025. Se houver qualquer questionamento sobre adequação de contato auditor-assistente ou presencialidade, decisão pode ser revertida. Risco litigioso aumenta substancialmente, gerando custos processuais e incerteza regulatória.

Incompatibilidade com Regulação Existente da ANS

A ANS mantém regulação específica sobre critérios de autorização, negativa e glosa em planos de saúde. A Resolução 2448/2025 não foi coordenada com essa regulação existente, criando potencial conflito. ANS exigirá que negativas respeitem protocolos e critérios administrativos definidos em normativas de saúde suplementar. CFM exigirá que auditorias respeitem autonomia médica e diretivas clínicas. Quando essas prioridades colidirem, haverá vácuo normativo.

O fato de ANS ter solicitado "esclarecimentos" ao CFM e defendido "coordenação de competências institucionais" sugere que essa incompatibilidade já é percebida por ambas as agências. A resolução pode gerar período de incerteza jurídica até que CFM e ANS negociem solução consensual ou tribunal arbitre conflito.

Conclusão: Reforma Ética com Limitações Práticas Significativas

A Resolução CFM nº 2.448/2025 endereça problemas reais: glosas injustificadas, interferência excessiva em autonomia médica, e incentivos perversos em remuneração de auditores. Porém, seus mecanismos carecem de sofisticação para lidar com complexidade operacional real da auditoria em saúde suplementar. A exigência de presencialidade universal, a responsabilização vaga de diretores técnicos, e a falta de coordenação com ANS criam riscos práticos significativos.

Para operadoras, a resolução demanda reorganização operacional e investimento em infraestrutura de auditoria presencial, com retorno incerto. Para médicos, oferece proteção contra auditorias arbitrárias, mas gera incerteza sobre quais procedimentos e condutas serão realmente autorizados. Para pacientes, promete proteção contra glosas injustificadas, mas risca inviabilizar auditorias legítimas baseadas em documentação clara. Para o sistema de saúde suplementar como um todo, introduz instabilidade regulatória em período onde ANS e CFM deveriam estar alinhados.

A resolução será testada judicialmente nos próximos meses. Sua interpretação final dependerá de como CFM-ANS negociam compromisso, e como tribunais arbitram conflitos entre autonomia médica e critérios administrativos de operação. Até lá, incerteza prevalecerá.