A guerra dos falsos coletivos

O Contrato "falso coletivo" mostra-se como um modelo em que a forma do que é assinado não corresponde à sua substância

Uma prática que se consolidou no mercado de saúde suplementar nas últimas décadas começa a encontrar limites mais claros no Judiciário: a contratação de planos coletivos empresariais — via CNPJ, MEI ou microempresas sem atividade real — cujos únicos beneficiários são os membros de uma mesma família.

A lógica por trás dessa estrutura é conhecida. Os planos individuais e familiares têm reajuste anual limitado pela ANS — 5,11% para o ciclo atual. Já os planos coletivos, por presumirem negociação entre pessoas jurídicas e diluição de risco entre um grupo amplo de beneficiários, não têm teto regulatório: os aumentos são calculados por sinistralidade e variação de custos médico-hospitalares, sem limite fixado em norma.

O problema surge quando esse "coletivo" nunca existiu de fato. Com a retração da oferta de planos individuais no mercado, muitas famílias passaram a ser direcionadas — ou mesmo obrigadas — a contratar por meio de um CNPJ, ainda que o grupo segurado seja, na prática, o titular, o cônjuge e os filhos. Nesses casos, o contrato nasce coletivo apenas na forma; na substância, é um plano familiar disfarçado.

O Superior Tribunal de Justiça vem tratando a questão com jurisprudência cada vez mais uniforme, tanto na Terceira quanto na Quarta Turma. O entendimento consolidado é o de que a qualificação do contrato não pode se limitar ao rótulo — a análise deve considerar a realidade econômica da relação: número reduzido de beneficiários, ausência de mutualidade real, e uso de uma pessoa jurídica de fachada apenas para escapar do teto regulatório. Reconhecida essa configuração, os tribunais têm afastado os reajustes por sinistralidade e determinado a aplicação dos índices da ANS destinados a planos individuais, além, em muitos casos, da devolução dos valores cobrados a mais nos últimos três anos.

Um ponto técnico relevante, também pacificado pelo STJ, é que essa discussão dispensa perícia atuarial: trata-se de matéria de direito — a qualificação do contrato —, não de exame técnico de metodologia de cálculo. Isso tem acelerado o rito processual e fortalecido a posição do consumidor, que pode buscar tanto a Justiça Comum quanto os Juizados Especiais.

Do lado das operadoras, a resposta tem sido a de que a tese, aplicada de forma indiscriminada, desconsidera a regulação vigente — a Lei 9.656/98 não exige número mínimo de vidas para caracterizar um plano coletivo empresarial. Há também decisões, sobretudo em segunda instância em São Paulo, que resistem à automática "transmutação" do contrato apenas em razão do número reduzido de beneficiários, exigindo análise caso a caso.

O cenário, portanto, ainda não é de tese pacificada em repetitivo — algo que o próprio setor de defesa do consumidor já cobra do STJ, para trazer parâmetros objetivos e reduzir a judicialização crescente sobre o tema. Mas a direção da jurisprudência é clara: contrato coletivo que serve, na prática, a uma família, tende a ser tratado, para fins de reajuste, como o que sempre foi.