STF e rol da ANS

Barroso profere voto, alinhado com a Lei 14.454/2022 e com a jurisprudência do STJ

A retomada, no Supremo Tribunal Federal, do julgamento sobre a abrangência do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reacende debate central no direito à saúde suplementar: o rol é taxativo ou apenas referência orientadora?

No voto que ganhou destaque, o ministro Barroso sinalizou entendimento que tem convergido com a legislação recente e com a orientação do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o rol da ANS funciona como referência, mas admite exceções justificadas por evidência científica ou recomendações técnicas, sendo imprescindível exame casuístico.

O que disse o voto do ministro

No voto noticiado, o relator reconhece que a redação legal, bem como a realidade técnico-científica, não autorizam uma leitura estrita e automática de exclusão de cobertura sempre que um procedimento não constar expressamente do rol. O ponto central do voto é pragmático e sustenta que a exigibilidade do custeio por planos de saúde deve considerar, além do rol, parâmetros de eficácia comprovada, a existência de recomendação por órgãos técnicos (como a Conitec, no âmbito do SUS, ou entidades internacionais) e a situação concreta do paciente. Assim, o relator afasta o caráter estritamente taxativo do rol e propõe que a decisão sobre cobertura percorra uma via que combine referência normativa com avaliação caso a caso.

Convergência com a Lei 14.454/2022

A Lei 14.454, que alterou dispositivos da Lei 9.656/1998, expressou no plano legislativo um movimento no mesmo sentido. A nova redação trouxe mecanismos que flexibilizam a rigidez do rol ao admitir a exigibilidade de tratamentos não previstos quando há demonstração de eficácia científica ou recomendações técnicas relevantes. Em outras palavras, o legislador passou a contemplar explicitamente a possibilidade de cobertura de procedimentos fora do rol, desde que atendidos requisitos técnicos objetivos. Portanto, o voto do ministro se alinha claramente com a letra da Lei 14.454 - o rol serve como parâmetro técnico-normativo, mas não esgota todas as hipóteses em que a cobertura pode ser exigida.

Harmonia com a jurisprudência do STJ

O Superior Tribunal de Justiça, em múltiplas decisões, consolidou entendimento semelhante, de que o rol da ANS tem natureza de referência técnica e não pode ser interpretado como critério absoluto e único que impeça a cobertura de procedimentos necessários ao tratamento do paciente. O STJ tem decidido que, para obrigar o plano a custear procedimento não listado, é preciso demonstrar, na esfera judicial, a imprescindibilidade do tratamento, a inexistência de alternativa terapêutica eficaz e a plausibilidade técnica - geralmente por meio de prova pericial, laudos médicos e literatura científica. Assim, o raciocínio do relator no STF ecoa o padrão já delineado pelo STJ. Não se trata de anular o rol nem de transformar qualquer pedido em obrigação automática, mas de aplicar critérios objetivos e técnicos para admitir exceções.

O mesmo racional: rol como referência, exceções justificadas

Em suma, há uma convergência clara entre os três polos - voto do relator no STF, Lei 14.454/2022 e jurisprudência do STJ - no sentido de que o rol da ANS funciona como referência técnica e regulatória, útil para orientar planos, consumidores e a própria justiça, mas não tem força absoluta para excluir, de plano, a cobertura de tratamentos comprovadamente eficazes e necessários. A conclusão prática é que o ordenamento autoriza exceções, desde que estas sejam justificadas por evidência científica, recomendação técnica e análise da situação concreta do paciente.

A importância da casuística

Importa sublinhar que a admissão da exceção não significa que qualquer pedido extra-rol deva prosperar automaticamente. O julgamento da situação precisa ser casuístico e o magistrado (ou a instância administrativa) deve avaliar a condição clínica do paciente, as alternativas terapêuticas, o grau de comprovação científica do procedimento, e a proporcionalidade entre custo e benefício. Essa avaliação individualizada evita decisões automáticas que ampliem indefinidamente obrigações dos planos sem critério técnico, preservando a segurança jurídica e a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.

Problema prático: a fragilidade na análise de liminares

No entanto, há uma crítica recorrente de prática forense: muitos juízes, ao decidir liminares em ações contra planos de saúde, não observam com o rigor necessário os requisitos que justificariam a exceção ao rol. Três problemas são frequentemente apontados:

- Provas insuficientes: liminares são concedidas com base em relatórios médicos sucintos ou em alegações genéricas, sem exame pericial aprofundado ou robusta fundamentação científica.

- Inobservância de critérios técnicos: não se verifica adequadamente a ausência de alternativas terapêuticas eficazes ou o caráter não experimental do procedimento pleiteado.

- Precedentes generalizadores: decisões liminares favoráveis tendem a criar um efeito de imitação, estimulando pedidos semelhantes sem avaliação casuística, o que pressiona operadores jurídicos e operadoras de plano a atenderem demandas que, em análise de mérito mais aprofundada, poderiam ser indevidas.

Esses fatores têm consequências. Distorcem o equilíbrio entre proteção efetiva do direito à saúde e o uso racional dos recursos, além de gerar insegurança para operadoras e para o próprio Judiciário. Por isso, a adoção de critérios processuais mais exigentes na fase liminar - por exemplo, exigência de prova mínima sobre eficácia e necessidade, e ordem para produção de prova pericial urgente quando a questão técnica for central (NatJus) - é recomendável para que as exceções previstas por lei e jurisprudência sejam aplicadas com o devido controle técnico.

Conclusão

O voto do ministro no STF, a Lei 14.454/2022 e a orientação do STJ compartilham um mesmo racional. O rol da ANS é referência técnica e normativa, mas admite exceções quando comprovada a necessidade e a eficácia do procedimento, devendo a decisão ser orientada por critérios técnicos e pelo exame casuístico. O desafio prático reside em traduzir esse princípio em decisões judiciais e administrativas que respeitem a exigência probatória e técnica dessas exceções, evitando-se a concessão indiscriminada de liminares que fragilizem o sistema e prejudiquem a uniformidade do tratamento jurídico.