Rol da ANS e dano moral

STJ entendeu que, em regra geral, a negativa de procedimento que não está no Rol da ANS não configura dano moral

O recente acórdão da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (AREsp 2.627.641/DF, rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, jun.2025) traz mais um capítulo à disputa jurisprudencial sobre a abrangência do rol de procedimentos da ANS e sobre a configuração do dano moral nas negativas de cobertura por operadoras de planos de saúde.

Uma passagem que merece atenção é a afirmação de que, quando houver dúvida jurídica razoável quanto à aplicação do rol ou à interpretação de cláusula contratual, a conduta da operadora — ainda que resulte em recusa de cobertura — pode não revelar ilicitude apta a ensejar indenização por dano moral. Este texto analisa tecnicamente esse ponto, suas bases jurídicas, sua interlocução com precedentes do STJ e suas implicações práticas para litigantes, operadores e jurisdição.

Contexto jurídico: rol da ANS, taxatividade e exceções

A controvérsia sobre se o rol da ANS é taxativo ou exemplificativo atravessa decisões do STJ há anos. Em vários precedentes, o Tribunal consolidou entendimentos aparentemente contraditórios: reconheceu, em tese, a regra da taxatividade (limitação objetiva da obrigação da operadora ao que consta do rol), mas também firmou exceções — notadamente para tratamentos de câncer, situações sem alternativa terapêutica no rol e hipóteses em que o medicamento/procedimento possui comprovação técnica/ciência e registro sanitário. Ademais, a Súmula 83/STJ e julgados recentes repetidamente sustentam que, quanto ao tratamento oncológico, a natureza do rol tende a ser irrelevante para afastar a obrigação de custeio.

No caso em tela, o próprio acórdão reafirma a obrigatoriedade de custeio de medicamentos para tratamento de câncer e a irrelevância, em regra, da discussão sobre a natureza do rol quando se trata de oncologia. Simultaneamente, porém, o Tribunal diferencia — e afasta — a condenação por danos morais diante da existência de dúvida jurídica razoável sobre a aplicação da cláusula contratual ou sobre a extensão da cobertura. Essa combinação de posições não é contraditória, mas revela que o STJ busca modular a resposta judicial entre duas preocupações: proteção adequada da saúde do beneficiário e segurança jurídica (bem como razoabilidade na imposição de sanções/danos).

Dano moral vs. mera inadimplência contratual: o padrão probatório

A linha jurisprudencial consolidada indica que a mera recusa contratual não gera automaticamente dano moral indenizável; é necessário que a conduta tenha extrapolado a esfera do inadimplemento comum, produzindo ofensa grave à dignidade ou sofrimento psíquico relevante (agravamento clínico, angústia intensa, risco efetivo à vida, necessidade de medidas emergenciais etc.). Em casos de tratamento oncológico, o STJ já reconheceu que a recusa pode ensejar dano moral, dada a especial vulnerabilidade do paciente. Ainda assim, o Tribunal admite a possibilidade de que, se a recusa decorrer de uma interpretação juridicamente razoável da cobertura, sem violação dos deveres contratuais de boa-fé e cooperação, não haja ilicitude subjetiva apta a justificar compensação.

O conceito de “dúvida jurídica razoável” é fulcral: significa que a operadora agiu dentro de um campo de incerteza legítima, havendo, por exemplo, controvérsia sobre a inclusão do procedimento no rol, ambiguidade contratual ou ausência de orientação regulatória clara. Nesses cenários, a resposta judicial tende a valorizar a discricionariedade técnica e interpretativa, reduzindo o espaço para condenações por dano moral automático.

Interpretação do acórdão: equilíbrio entre proteção do consumidor e segurança jurídica

O voto do relator equilibra duas dimensões normativas importantes. Por um lado, reafirma que tratamentos oncológicos e medicamentos essenciais à preservação da vida têm força especial e, em regra, impõem obrigação de custeio pelas operadoras, mesmo diante de controvérsias sobre o rol. Por outro lado, reconhece que a responsabilização por danos morais requer mais que a simples negativa: exige-se que a conduta seja injusta, ilegítima ou contrária aos deveres contratuais, o que não ocorre quando a negativa se funda em dúvida jurídica razoável.

Esse equilíbrio busca evitar decisões punitivas desproporcionais contra operadoras que atuem com base em interpretações defensáveis, ao mesmo tempo em que preserva o caminho judicial para pacientes que comprovem excesso, desídia, demora injustificada ou comportamento manifestamente abusivo. Em síntese: a proteção do direito à saúde permanece robusta, mas não é absoluta; o elemento subjetivo e o grau de razoabilidade da conduta da operadora passam a ser centrais na aferição do dano moral.

Consequências práticas para as partes e para a atuação judicial

Para autoras e advogados dos beneficiários:

- Prova reforçada: será cada vez mais importante demonstrar não só a necessidade clínica, mas também o elemento do agravamento do sofrimento ou risco concreto decorrente da negativa. Relatórios médicos, prontuários, laudos de evolução, urgência/gravidade e eventual falha na prestação devem ser robustos.

- Enquadramento fático: articular o caso dentro das exceções já reconhecidas pelo STJ (ex.: tratamentos oncológicos sem substituto no rol, off-label com evidência científica) e demonstrar esgotamento de alternativas constantes do rol.

- Conduta da operadora: apontar eventual descompasso entre a negativa e a boa-fé, atrasos injustificados, ausência de fundamentação técnica consistente ou descumprimento de requisitos processuais internos que indiquem comportamento abusivo.

Para operadoras e operadores do direito das health plans:

- Fundamentação técnica: a recusa deve vir acompanhada de fundamentação técnica-documental clara, com base em cláusula contratual interpretada de forma razoável e com referência a protocolos, bulas, registro ANVISA/posicionamentos técnicos quando for o caso.

- Procedimento interno e comunicação: manter registro detalhado das razões, pareceres técnicos e comunicações com o beneficiário/assistente técnico, demonstrando diligência e transparência para mitigar risco de condenação por danos morais.

- Avaliação de risco: quando houver dúvida jurídica razoável, ponderar custo-benefício da recusa frente ao risco reputacional e processual; em casos críticos de saúde, a cobertura preventiva pode ser economicamente e juridicamente preferível.

Para o Judiciário:

- Aferição casuística: a decisão ressalta a necessidade de exame concreto das circunstâncias, evitando decisões padronizadas. Os juízes deverão sopesar a prova do dano moral, a urgência clínica e a razoabilidade da interpretação contratual.

- Papel da perícia e interlocução técnica: sempre que necessário, judiciário e partes devem buscar elementos técnicos (perícias, pareceres de especialistas, diálogo com órgãos técnicos) para esclarecer a existência de alternativas terapêuticas ou a suficiência da evidência científica.

Conclusão — linhas práticas e orientações

O acórdão confirma que o STJ pretende conciliar proteção ao usuário de plano de saúde com a necessidade de segurança jurídica nas obrigações das operadoras. Para os demandantes, o caminho é robustecer a prova clínica e evidenciar o dano extrapatrimonial concreto; para as operadoras, formalizar decisões técnicas e demonstrar boa-fé processual. Para o Judiciário, a lição é persistir no exame casuístico, rechaçando tanto o automatismo da condenação quanto a blindagem da recusa não fundamentada.

Em última análise, a decisão reforça que, no campo sensível da saúde, a linha entre simples inadimplemento e ato moralmente reprovável depende da interação entre prova objetiva (gravidade clínica, urgência, existência de alternativas) e avaliação da razoabilidade jurídica da conduta da operadora. Advogados e gestores de saúde suplementar devem ajustar suas estratégias à essa realidade híbrida: proteger a vida e a dignidade sem abrir mão de critérios técnicos e de fundamentação documental para cada decisão de cobertura.