Plano de saúde: como sobreviver à judicialização?

Elano Figueiredo  |  Ex-Diretor da ANS | Especialista em Sistemas de Saúde

A judicialização da saúde no Brasil deixou de ser uma exceção para se tornar uma constante. Os tribunais do país registram, ano após ano, volumes crescentes de ações movidas contra operadoras de planos de saúde — e as razões para isso são múltiplas, profundas e, em boa medida, estruturais.

De um lado, há o consumidor genuinamente insatisfeito: alguém que paga mensalidades elevadas, enfrenta negativas de cobertura e se vê desamparado em momentos de vulnerabilidade. Esse descontentamento é real e, em muitos casos, legítimo. Mas a ele se somam outros atores que amplificam, e muito, o fenômeno.

O médico que atende pelo plano frequentemente o faz com ressentimento. A remuneração oferecida pelas operadoras, historicamente defasada e sujeita a glosas, não raro irrita o profissional e o predispõe — consciente ou inconscientemente — a orientar o paciente a buscar seus direitos na Justiça. E o paciente ouve.

Some-se a isso o crescimento de um modelo predatório de advocacia voltado exclusivamente para o litígio em saúde suplementar. Escritórios inteiros se estruturaram para captar clientes, ajuizar demandas em série e explorar a hipossuficiência presumida do consumidor para obter liminares relâmpago — muitas vezes sem que qualquer direito tenha sido efetivamente violado. O litígio virou produto.

O resultado é um ecossistema hostil para quem opera planos de saúde no Brasil. E dentro desse ecossistema, três frentes se destacam como as principais fontes de dor.

1. TEA: quando a sensibilidade vira vulnerabilidade jurídica

Há poucos anos, a faixa etária de 0 a 18 anos era a menina dos olhos das operadoras. Crianças e adolescentes representavam um equilíbrio atuarial precioso: utilizavam menos serviços de alto custo e compensavam o risco elevado das faixas mais velhas. Esse cenário mudou radicalmente.

O diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista (TEA) cresceu de forma exponencial no Brasil. Parte desse crescimento reflete maior consciência social e melhoria nos critérios diagnósticos — o que é positivo. Mas outra parte resulta de uma banalização do diagnóstico e de uma indústria terapêutica que descobriu na criança com TEA um filão extremamente lucrativo.

Clínicas especializadas multiplicaram-se pelo país, e com elas, as prescrições de pacotes extensos de terapia — ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, musicoterapia, equoterapia, hidroterapia — em cargas horárias semanais que, somadas, podem facilmente ultrapassar 40 horas. As operadoras, ao questionar a pertinência ou os limites de tais tratamentos, veem-se imediatamente na mira do Judiciário.

E o Judiciário não tem sido brando. A sensibilidade natural que envolve uma criança com necessidades especiais faz com que magistrados, compreensível e humanamente, inclinem-se pela concessão. O problema é que essa inclinação, por vezes, fecha os olhos para os excessos.

Um episódio recente no Superior Tribunal de Justiça ilustra bem esse cenário. Em julgamento de caso envolvendo cobertura de tratamento para TEA, a Ministra Daniela Teixeira foi direta: se o médico prescreve determinada quantidade de horas de terapia, não cabe ao tribunal dizer o contrário. A declaração, amplamente repercutida no setor, cristaliza o dilema das operadoras — qualquer contestação à prescrição médica é percebida como negativa de cobertura, e negativa de cobertura, no imaginário judicial, é crueldade.

O custo disso para o setor é imenso — e começa a comprometer a sustentabilidade de carteiras inteiras.

2. Medicamentos: a corrida tecnológica que o rol da ANS não consegue acompanhar

A indústria farmacêutica avança em ritmo que desafia qualquer sistema de saúde do mundo. Terapias gênicas, imunobiológicos, medicamentos oncológicos de última geração — inovações que há uma década eram ficção científica chegam hoje ao mercado com preços que podem superar seis dígitos por mês de tratamento.

A ANS, pressionada por decisões judiciais e por uma agenda crescente de incorporação tecnológica, tem acelerado a inclusão de novos medicamentos no rol de procedimentos obrigatórios. O movimento, embora tecnicamente fundamentado, tem uma consequência direta e inevitável: o impacto nos custos das operadoras é imediato, enquanto os reajustes de contraprestação pecuniária seguem ciclos anuais que raramente capturam a velocidade dessas mudanças.

O resultado é uma equação desequilibrada: a operadora assume novas obrigações por força regulatória antes que a precificação de seus contratos possa absorver esse custo. E quando o beneficiário precisa de um medicamento recém-incluído ou ainda em disputa judicial, o relógio corre contra a empresa — porque a liminar que obriga a entrega do produto chega em horas, enquanto o processo de sustentabilidade financeira leva meses.

3. SISBAJUD: a espada que fere sem distinguir culpados

O Sistema de Busca de Ativos do Poder Judiciário — SISBAJUD — nasceu com uma função legítima e necessária: dar efetividade às decisões judiciais, evitando que empresas devedoras ocultassem patrimônio e frustravam execuções. É uma ferramenta poderosa, e esse é exatamente o problema.

Nas mãos de magistrados que operam sob pressão de demandas urgentes e com pouca familiaridade com o funcionamento econômico-financeiro de uma operadora de saúde, o SISBAJUD tem sido usado de maneira indiscriminada. Bloqueios de contas bancárias decretados em caráter de urgência, muitas vezes em valores que superam em muito o objeto da demanda, chegam a comprometer o caixa operacional de empresas que precisam pagar prestadores, folha de pessoal e fornecedores.

A desconstituição desses bloqueios exige tempo, documentação e, frequentemente, a intervenção de advogados especializados que conheçam os meandros da execução civil. Enquanto isso, o dinheiro fica retido, a operação sangra e a empresa é tratada, por presunção, como devedora contumaz — mesmo quando o mérito do processo ainda está longe de ser definido.

O peso de ser vilão por definição

Esses três desafios — TEA, medicamentos e SISBAJUD — são apenas uma amostra. Há muito mais: a judicialização em oncologia, os conflitos de rede credenciada, a guerra de laudos periciais, a instabilidade regulatória. Cada um desses temas merece análise própria, e voltaremos a eles.

Mas há um denominador comum que atravessa todos eles, e que precisa ser nomeado com clareza: ganhar dinheiro vendendo saúde é, no Brasil, encarado por boa parte da opinião pública e de autoridades como uma forma de mercantilismo perverso. O plano de saúde carrega sobre si uma presunção de culpa.

Não importa se a negativa foi técnica e regulatoriamente fundamentada. Não importa se o procedimento solicitado não tem evidência científica consolidada. Não importa se há fraude ou superfaturamento por trás da demanda. Quando uma operadora diz não, ela é o vilão — e o processo judicial já começa, em muitas instâncias, com esse pressuposto incorporado.

Essa má-vontade estrutural não é ilusão. Ela está nos despachos liminares, nas multas diárias desproporcionais, nas decisões que ignoram o contraditório. E ela cobra um preço altíssimo de quem escolheu esse ramo.

Aqui um pensamento que temos repetido incessantemente: “os operadores da saúde sofrem tanto com fraudes e excessos que é do reflexo deles atacar esses ofensores. Mas o melhor caminho é desviar. Trazer o cliente para o seu lado, conquistar credibilidade dos juízes e sobreviver aos índices de judicialização requer muita sensibilidade e experiência. É como um desembargador me disse uma vez: 'só não deixe o paciente estirado sobre o meu birô' — ou seja, traga seu direito, mas tenha também uma solução."

A situação tem jeito — mas depende de como você joga

Não existe bala de prata. Nenhum produto, nenhum sistema, nenhuma liminar de plantão vai resolver o problema da judicialização de forma mágica e definitiva. Mas há caminhos menos tortuosos — e empresas que os trilham colhem resultados concretos em contencioso, reputação e sustentabilidade.

A Unimed é um exemplo pedagógico. Quando a ANS surgiu como agência reguladora, parte expressiva do sistema cooperativista resistiu — negou submissão, questionou competências, enfrentou a regulação como inimiga. Esse erro estratégico custou caro: multas, intervenções, desgaste institucional e uma relação com a agência que, décadas depois, ainda carrega as marcas desse confronto desnecessário. Hoje muitas me contratam para corrigir essas sequelas.

Portanto, o posicionamento regulatório e judicioso de um operador de saúde não é opcional — é estratégico. Saber quando ceder, quando contestar, como comunicar negativas, como construir credibilidade junto ao Judiciário e à ANS, como transformar o beneficiário em aliado em vez de adversário: tudo isso é competência que se desenvolve, que se treina, que se incorpora à cultura da empresa.

Então, sobreviver à judicialização não é uma questão de sorte. É uma questão de escolha — das ferramentas certas, dos profissionais certos, das iniciativas corretas. E essa escolha começa com a disposição de encarar o problema sem ilusões, mas também sem resignação.

Elano Figueiredo é advogado especialista em sistemas de saúde, ex-Diretor da ANS; foi head Jurídico do Grupo Hapvida e assessor especial da Amil. É apresentador do programa CBN Saúde Suplementar e responsável pelo Portal Justiça e Saúde. Atua na assessoria estratégica de operadoras, cooperativas médicas e prestadores de serviços de saúde.