Enunciado do CNJ vale no Maranhão?

Acolhendo manifestação do Procon, Juiz decide que plano de saúde não pode exigir laudo médico trimestral para terapia de autismo

A “Humana Saúde Nordeste” foi condenada na Justiça estadual do Maranhão a suspender a exigência de atualização de laudo médico a cada três meses, para a autorização das terapias, garantindo acesso irrestrito às mesmas.

A empresa ainda deverá pagar indenização por danos morais coletivos no valor de R$ 200 mil ao Fundo Estadual de Direitos Difusos.

A decisão do Juiz Douglas de Melo Martins (Vara de Interesses Difusos e Coletivos de São Luís) acolheu parte dos pedidos do Instituto de Proteção e Defesa do Consumidor (PROCON/MA), que questionou a legalidade da exigência desses laudos médicos.

Segundo a ação, a Humana exige que os usuários do plano apresentem documentos e realizem avaliações médicas periódicas a cada três meses para obter autorização das terapias especiais e manter a continuidade do tratamento multidisciplinar.

Por sua vez, o juiz entendeu que a Lei Estadual nº 11.465/2021 garante a validade indeterminada do laudo médico que atesta o transtorno de autismo.

Além disso, a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, também mencionada na decisão, garante a cobertura ilimitada para terapias essenciais no tratamento do autismo, como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia.

Todavia, o que não foi dito é que o laudo de avaliação periódico não tem a finalidade de contestar a condição de TEA, mas sim analisar a evolução e os efeitos do tratamento na criança.

Não à toa, o CNJ expediu recomendação expressa nesse sentido:

"ENUNCIADO N° 2. Concedidas medidas judiciais de prestação continuativa, em tutela provisória ou definitiva, é necessária a renovação periódica do relatório, com definição de metas terapêuticas a fim de avaliar a efetividade do tratamento e adesão do paciente e prescrição médicas, a serem apresentados preferencialmente ao executor da medida, no prazo legal ou naquele fixado pelo julgador como razoável, considerada a natureza da enfermidade, de acordo com a legislação sanitária (Portaria SVS/MS nº 344/98), sob pena de perda de eficácia da medida. (Redação dada na VI Jornada de Direito da Saúde - 15.06.2023)."

Ora, ora, ora, o plano de saúde, portanto, está aplicando exatamente o procedimento recomendado pelo CNJ para regular a sua conduta, inclusive em casos não judicializados. Não está errado. A diretriz é razoável.

Excelência, não faça assim! Determine a facilitação do atendimento, os requisitos para exigir o laudo, o que ele deve conter; mas não abra essa porta para a fraude, tão comum nas terapias de hoje.

Fica a nossa esperança.