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  • elano53

STJ julga reembolso de planos de saúde



Tema começou a ser analisado na 2ª Seção e os consumidores, por enquanto, estão em vantagem

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) iniciou julgamento sobre a forma de reembolso dos planos de saúde. A discussão é se as operadoras têm que cobrir integralmente as despesas dos consumidores com tratamentos particulares, em rede não credenciada, ou se podem limitar o reembolso a preços e tabelas previstos em contrato.


Esse tema começou a ser analisado ontem na 2ª Seção e os consumidores, por enquanto, estão em vantagem. A relatora, ministra Nancy Andrighi, votou pelo reembolso integral. Ela foi a única a se posicionar.


O julgamento foi interrompido, logo após o voto, por um pedido de vista do ministro Raul Araújo. Ele tem prazo de 60 dias, que pode ser prorrogado por mais 30, para reincluir o caso em pauta. Além dele, outros oito ministros também poderão votar.


Essa decisão é importante porque a 2ª Seção uniformiza o entendimento a ser seguido nos julgamentos das turmas de direito privado - a 3ª e a 4ª. Dita, na prática, portanto, como a Corte passará a enfrentar o tema.


As turmas têm, atualmente, posições divergentes sobre esse assunto: a 3ª Turma entende que o reembolso deve ser integral enquanto a 4ª Turma permite limitações.


O recurso em análise na Corte foi apresentado por um cliente da Amil contra decisão da 4ª Turma que negou o reembolso integral. Na Justiça de São Paulo, no entanto, o consumidor havia sido atendido em primeira e segunda instâncias.


Consta, no processo, que ele precisou se submeter a uma cirurgia de urgência para tratamento de hérnia de disco e, mediante prévia autorização da operadora, realizou o procedimento em um hospital não credenciado.


Após a realização da cirurgia e alta hospitalar, o cliente encaminhou o pedido administrativo de reembolso das despesas médicas, que somaram R$ 12 mil. A Amil não efetuou o reembolso. Enviou resposta informando que realizaria o pagamento de R$ 531,54.


A operadora defende, na ação, que o contrato celebrado com o consumidor prevê o reembolso de despesas correspondentes a assistência prestada fora da rede credenciada, mas nos limites da tabela de honorários médicos praticada pelo plano. Não poderia, portanto, ser obrigada a arcar com um risco que não assumiu na contratação.


Três situações, no entanto, levaram a ministra Nancy Andrighi a votar pelo reembolso integral: o atendimento ter ocorrido em caráter de urgência, a operadora ter autorizado previamente e o teor da cláusula contratual de reembolso.


Pesou, para a relatora, a análise do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) sobre a cláusula. Os desembargadores consideraram “lacônica, imprecisa e não aponta de forma clara, inteligível e direta o valor devido a título de ressarcimento”, o que, segundo eles, deveria ser repelido nas relações de consumo.


“A operadora deve fazer o desembolso integral das despesas médicas quando considerado pelas instâncias de origem a abusividade da cláusula limitativa prevista no contrato”, frisou a ministra Nancy ao fazer a leitura do voto.


Ela chamou a atenção, durante a sessão de julgamento, que o contrato firmado entre o consumidor e a operadora sequer estabelece a base de cálculo do reembolso (EAREsp 1924105).


Procurada pelo Valor, a Amil informou que “não comenta ações que ainda estão em andamento, mas gostaria de salientar que preza pelo cumprimento integral do que está estabelecido em contrato”.


Especialista na área, Alexandre Tallo de Souza, do escritório Dagoberto Advogados, diz que se o STJ concluir pelo reembolso integral, todo o sistema será afetado e os planos de saúde poderão ficar mais caros.


“Põe em risco o princípio da mutualidade. Para precificar um plano, as operadoras levam em conta quanto recebem dos seus beneficiários e quanto pagam de custo médico. Se o reembolso passa a ser maior que os limites previstos, gera prejuízo e pode prejudicar todos os beneficiários na questão da precificação”, diz, complementando que os contratos devem prevalecer.


Ele enfatiza ainda existir uma autarquia competente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que analisa todo o instrumento contratual e o produto que será disponibilizado no mercado.


A advogada Dyna Hoffmann, do escritório SGMP, que também atua para operadoras, cita a Lei nº 9.656, de 1998, que trata sobre planos de saúde. No artigo 12, ela afirma, constam as exceções em que as operadoras devem arcar com o reembolso e, nesse dispositivo, há expressamente a previsão de limitação.


“Possibilitar qualquer reembolso fora do estabelecido na lei e no contrato celebrado é comprometer o futuro de todas as operadoras de saúde que hoje conseguem suplementar um serviço tão escasso do Estado”, diz.


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