Reembolso – a culpa é de quem?

Em podcast da Uol Prime, jornalistas culpam operadoras de saúde pelas burocracias no processo para se obter reembolso.

Em que pese ser absolutamente verdade que os planos de saúde estão exagerando nas dificuldades impostas para o ressarcimento de despesas assistenciais previstas em contrato, não é justo analisar apenas a reação, de hoje, sem verificar o que motivou essa postura das empresas. Elas não são “santas”, mas toda reação advém de uma ação que a motivou.

Então, vale a pena explicar melhor, sem querer defender o impossível.

Comecemos repetindo o óbvio: o nível de exigências para reembolso hoje se apresenta como resposta necessária a um problema crescente - fraudes e usos indevidos do mecanismo, pois aquilo que foi concebido para contratos com livre escolha de rede e para ocasiões de urgência, em que não é possível acessar a rede credenciada, passou a ser alvo de esquemas que geram prejuízos econômicos e riscos regulatórios.

Magnitude e tipos de fraude documentados

- Crescimento de denúncias e ações: levantamentos de entidades do setor mostram aumento expressivo das notificações e ações cíveis/criminais relacionadas a fraudes. A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) registrou milhares de notícias-crime e ações cíveis nos anos recentes; reportagens citam um total de milhares de casos nos últimos 5–6 anos, com aumento relevante entre 2022 e 2024 (ver matéria UOL, mar/2025 a seguir).

- Esquemas organizados desarticulados pela polícia: operações da Polícia Federal e Ministério Público revelaram organizações criminosas que fraudavam planos por meio de cobrança de procedimentos não realizados, criação de empresas de fachada e emissão de procedimentos fictícios. Exemplos: operações que investigaram grupos que atuavam em operadoras ou vendiam “linhas de produção” de exames e autorizações fraudulentas (operações citadas em comunicados oficiais da PF em 2022–2023).

- Fraudes por beneficiários e “laranjas”: reportagens trouxeram casos de beneficiários que simularam dezenas ou centenas de pedidos de reembolso, obtendo valores significativos indevidamente; decisões judiciais e liminares já permitiram bloqueio ou devolução de quantias pagas a golpistas (ex.: casos divulgados em 2022–2024 por O Globo).

- Grandes esquemas e valores movimentados: investigações apontaram esquemas que movimentaram dezenas de milhões de reais, com redes que utilizavam beneficiários “laranjas”, clínicas e laboratórios fantasmas para liberar reembolsos indevidos (reportagens e investigação jornalística entre 2019–2024).

Como essas fraudes pressionam por burocracia

1. Exigência de documentação extensa: para provar a prestação do serviço e evitar pagamentos indevidos, operadoras passaram a exigir comprovantes detalhados (laudos, notas fiscais, cópias de cartões, extratos bancários, identificação dos prestadores). Juntas, essas exigências ampliam o volume de documentos solicitados aos usuários — frequentemente percebidos pelo público como “burocracia excessiva”.

2. Auditorias e cruzamento de dados: para detectar padrões suspeitos (altos volumes de reembolsos, procedimentos atípicos por beneficiário, múltiplos pedidos com mesma origem), as operadoras e sistemas de controle realizam auditorias e cruzamentos que retardam pagamentos legítimos, mas reduzem perdas por fraude.

3. Litígios e defesa administrativa: diante de esquemas em que beneficiários usam órgãos reguladores e o judiciário para forçar pagamentos, operadoras adotam práticas mais cautelosas para se protegerem, incluindo prazos maiores e exigência de documentação prévia.

4. Custo e sustentabilidade do sistema: perdas por fraude elevam custos operacionais e repassam pressão ao preço dos planos e ao capital de giro das operadoras; medidas de controle tornam-se, na visão das empresas e reguladores, necessárias para manter a sustentabilidade financeira.

Evidências públicas e reportagens selecionadas (2015–2025)

- UOL (março/2025): reportagem sobre exigências de documentação para reembolso e dados da FenaSaúde indicando milhares de notícias-crime/açãos cíveis por fraude e aumento recente.

- Polícia Federal — operação “Glosa” (2022): investigação de organização que fraudava planos, com prejuízo estimado superior a centenas de milhões em esquemas envolvendo operadoras públicas/privadas. Comunicado PF.

- Reportagens sobre “Máfia do Reembolso” e operações em São Paulo (2022–2023) que desarticularam quadrilhas especializadas em pedidos falsos de reembolso e criação de empresas de fachada. Exemplos de cobertura jornalística: O Globo e outros veículos econômicos cobrindo prisões e bloqueios de bens.

- O Globo (2022, 2024): matérias sobre fraudes que movimentaram R$ 40 milhões e sobre decisão judicial que bloqueou valores pagos indevidamente a beneficiários que simularam centenas de pedidos.

Limites da argumentação e equilíbrio

É importante reconhecer que nem toda exigência documental é exclusivamente punição a fraudes: reguladores (ANS) também definem parâmetros e existem problemas operacionais que causam atraso. Ainda assim, as evidências de esquemas organizados, decisões judiciais recuperando valores e operações policiais demonstram que fraudes reais contribuíram de modo significativo para a intensificação de controles e da burocracia nos processos de reembolso.

Reflexão que fica

A intensificação da burocracia nos reembolsos não surge do vácuo: é, em grande parte, reação a fraudes praticadas por parcela de profissionais e beneficiários. As operações policiais, reportagens que revelaram esquemas milionários, decisões judiciais e o aumento de notificações contra fraudes entre 2015 e 2025 sustentam a necessidade — ainda que impopular — de controles mais rigorosos para proteger recursos e a sustentabilidade do setor.

Então, a partir dessas informações mais completas, fica a questão no ar: devemos culpar apenas as operadoras ou também aqueles profissionais de saúde que passaram décadas praticando desvios, juntamente com alguns pacientes que compactuaram com a fraude?

Finalmente, para evitar essa controvérsia toda, o setor caminha para o fim dos reembolsos. Já se percebe a diferença de preço nos produtos, com o objetivo de inibir novas adesões e expulsar os clientes dos contratos em que a previsão ainda existe.

E o justo vai pagando pelo pecador, como sempre!