Quando não existe tratamento na cidade...

Norma prevê responsabilidades da operadora pela comercialização de planos com área de abrangência em que não haja determinados serviços

A Resolução 259 da ANS foi um marco. Ela representou o momento de transição do conceito de qualidade do atendimento pelos planos de saúde. O que antes era medido pelo tamanho da rede, em 2011 passou a ser avaliado por tempo, entre o pedido e o efetivo acesso aos serviços.

Foi assim que o regulador estabeleceu os prazos máximos em que operadoras deveriam atender seus clientes. E, para além disso, organizou situações de vácuo de atendimento, tais como:

- ausência ou inexistência de prestador no município de residência do paciente;

- ausência ou inexistência de prestador CREDENCIADO no município de residência do paciente;

- indisponibilidade de prestador, mesmo credenciado.

A regulação desses temas era extremamente necessária. Situações em que a operadora comercializa contratos de abrangência estadual ou nacional, com rede credenciada presente apenas nas capitais sempre foi um desafio. Se por um lado não seria possível exigir das empresas rede tão vasta ao ponto de compreender cada município do Brasil, noutra linha o incentivo e a proteção aos consumidores do interior têm importância.

Igualmente desafiador são os momentos de negociação e conflito entre planos e hospitais. Quando não chegam a um consenso, o prestador costuma suspender o atendimento aos consumidores.

Assim, a solução estudada e aplicada – que se mostra eficaz até hoje – foi regular responsabilidades diante dessas situações excepcionais. Se não existir especialista na cidade, a operadora deve oferecer o serviço no município mais próximo em que exista, custeando o transporte. Se a especialidade estiver disponível, mas a operadora não credenciou, mesmo assim deverá garantir o atendimento na própria cidade ou outra limítrofe, e se estiver indisponível também.

Questão curiosa aqui é sobre o reembolso. Enquanto o art. 12 da Lei dos Planos de Saúde prevê reembolso limitado à tabela utilizada pela operadora, nessas situações da RN 259 o ressarcimento será integral. Mas, para ficar claro: a norma dispõe que isso acontecerá apenas nos casos de descumprimento das soluções anteriores pelo plano, isto é, quando ela não oferecer as alternativas que a própria resolução indica e o paciente tiver que efetivamente desembolsar os valores. Não consta como uma escolha do consumidor, então não adianta ir direto no serviço e depois querer o ressarcimento; tem que procurar antes o plano e apenas na hipótese dele não resolver é que se aplica essa hipótese.

A RN 259 foi atualizada pela 566, de 2022. Mas as premissas continuam as mesmas.

Se pararmos para raciocinar, as providências exigidas são bem lógicas. Talvez a maioria dos advogados até já a conheçam ou o Código de Defesa do Consumidor igualmente imporia a adoção delas. Mas a forma como a ANS organizou tudo é de se aplaudir. Um verdadeiro manual prevendo proteção em exceções fáticas do dia-a-dia dos planos de saúde.

Aos advogados desse setor, eis aí a melhor referência para reivindicar os direitos em cada situação dessas.