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  • elano53

Operadoras apertam o cerco a fraudes em planos de saúde. Entenda



Fracionamento de recibos médicos e empréstimo de carteira terceiros pelo usuário pode levar a cancelamento de contrato. Consumidor precisa ficar atento a armadilhas que podem causar prejuízos

Pressionadas pelo aumento de custos no setor de saúde e a retomada de consultas e exames pós o isolamento imposto pela pandemia de Covid-19, as operadoras de planos de saúde iniciam uma campanha para estancar perdas com fraudes.


A Federação Nacional da Saúde Suplementar (Fenasaúde) - que representa as maiores empresas do setor - colocou no ar, nesta quarta-feira, Dia Mundial do Consumidor, o site saudesemfraude.com.br, com cartilhas, vídeos e orientações sobre o tema. A primeira cartilha é sobre reembolso.


A ideia, diz Vera Valente, diretora executiva da federação é mostrar ao consumidor o peso dessas fraudes na mensalidade. E apontar práticas corriqueiras no dia a dia de quem usa do plano de saúde, como fracionamento de recibos de consultas médicas, mas que são fraudes e podem levar ao cancelamento do contrato e no caso de planos corporativos até a demissão por justa causa.


- O último estudo sobre fraudes em planos de saúde está desatualizado, é de 2017, mas já apontava um impacto de R$ 28 bilhões no setor. O consumidor precisa estar ciente que as fraudes, mesmo aquelas que a princípio parecem um benefício, se voltam contra ele, pois onera todo o sistema e vai recair na sua mensalidade. Além disso, o consumidor pode perder o plano e o emprego, demissão por justa causa, no caso de planos empresa, porque é uma fraude contra o empregador - ressalta Vera.


Além disso, a campanha alerta casos em que o usuário do plano pode estar sendo a vítima da fraude. Como prestadores de serviços que pedem dados de login e senha do consumidor e mudam o cadastro da conta para pagamento de reembolsos.


- Há casos, por exemplos, de clínicas estéticas que chegam a anunciar nas redes sociais tratamentos gratuitos, totalmente cobertos pelos planos. Quando o consumidor chega na clínica pedem login e senha e dizem que vão solicitar reembolso dos procedimentos direto à operadora, como forma de dar um conforto ao cliente. Ao fazer isso, é como dar a senha do banco, o cliente perde o controle do que está sendo cobrado e em muitos casos, é cadastrada nova conta para o reembolso desviando valores ao qual o consumidor teria direito - explica Vera, reforçando que procedimentos estéticos não são cobertos pelos planos de saúde e uso de códigos de doenças para garantir o pagamento é fraude.


No ano passado, a FenaSaúde criou um departamento exclusivo para tratar de fraudes no setor. Desde outubro, três notícias crime foram registradas. Boa parte delas de crimes cometidos por quadrilhas que forjam empresas contratantes e prestadores fajutos que emitem recibos para pedidos de reembolso em diferentes operadoras simultaneamente.


Confira as fraudes mais comuns em planos de saúde:

Na contratação: atenção aos falsos coletivos

O advogado Rodrigo Fragoso chama atenção para a venda de falsos coletivos. Ela acontece quando o consumidor pede ao corretor um plano individual, mas é incluído de forma enganosa não plano coletivo. O especialista explica que muitas vezes a motivação do corretor é ampliar seu ganho com a diferença entre o valor cobrado pela operadora, que usualmente é menor do que os dos planos individuais, e o efetivamente pago pelo cliente.


Ele destaca que, em um caso recente, em Brasília, mais de cem idosos foram enganados.


É importante lembrar que os planos individuais têm reajuste limitado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e não permite o cancelamento unilateral do contrato pela operadora, a não ser em casos de fraude ou inadimplência prolongada.


Informação falsa pode levar a cancelamento

A omissão ou falsificação de dados pessoais como idade, condições pessoais de saúde ou vínculos empregatícios, para contratação de plano de saúde ou obtenção de vantagens contratuais, é fraude. Nesse caso, pode haver o cancelamento do plano e a negativa de cobertura de procedimentos.

À moda das fraudes bancárias

Há casos em que criminosos usam dados vazados do usuário do plano de saúde para se comunicar com a operadora e trocar cadastro de comunicação com a empresa e trocam a conta para recebimento de reembolsos do consumidor por uma conta digital falsa.


A partir dessa alteração passam a fazer vários pedidos de reembolso em nome do beneficiário ao plano de saúde e passam a receber o reembolso.


Em outros casos, o prestador pede ao consumidor que o login e a senha de acesso ao site e aplicativo do seu plano de saúde com a promessa de ter ajuda para a realização de algum processo junto à operadora.


De posse desses dados, no entanto, podem para alterar a conta bancária vinculada ao reembolso ou solicitar reembolso de procedimentos não realizados sem que o consumidor tenha nenhum controle.


Fracionamento de recibo

Quando uma única consulta ou procedimento é realizado, mas emite-se mais de um recibo ou nota fiscal, com o objetivo de conseguir um reembolso total mais alto, configura-se uma prática irregular e fraudulenta. O pedido de reembolso deve informar corretamente o procedimento ou a consulta realizada, assim como o valor efetivamente desembolsado, para pagamento com base nas cláusulas contratuais.

Reembolso assistido ou auxiliado

O chamado “reembolso assistido” geralmente é oferecido em troca da cessão de dados pessoais dos beneficiários, como o login e senha de acesso ao portal do cliente na operadora de plano de saúde. O beneficiário recebe como promessa a "facilitação" do processo de pedido de reembolso.


Mas, muitas vezes, são incluídos na conta procedimentos que sequer foram realizados e ainda há casos em que é feito no app da operadora a troca da conta corrente para recebimento do ressarcimento, sendo desviado os valores aos quais o usuário do plano teria direito. Fique atento a lista de procedimentos cobrado e caso não reconheça algum dos itens, denuncie à operadora.


Nessa fraude, muitas vezes, o consumidor é incentivado a realizar um atendimento fora da rede credenciada, sob a promessa de que não precisará fazer qualquer pagamento pela consulta ou procedimento. Além de cobranças indevidas, há casos de indicação de prestadores de serviços sem qualificação, alerta Vera.


Reembolso sem desembolso

Nesse caso, as clínicas oferecem tratamentos supostamente "gratuitos", sem nenhum pagamento, mas em contrapartida exigem que se ceda um crédito de reembolso. No entanto, não existe crédito a ser cedido, já que não houve pagamento.


E caso a operadora identifica a fraude, o pagamento será negado e o consumidor pode ser cobrado integralmente uma conta da qual o consumidor desconhece o valor.


Ainda há nesses casos, situações em que são oferecidos procedimentos que não têm cobertura do plano de saúde.


Falso estado clínico

A alteração do estado clínico do paciente (classificação da doença no pedido médico) para solicitar procedimentos desnecessários, excessivos ou não cobertos pelos planos de saúde, como os com fins estéticos, além de ser fraude, muitas vezes coloca a saúde do paciente em risco.

Laboratórios fantasmas

Fragoso alerta para o encaminhamento do consumidor por profissionais de saúde a laboratórios "fantasmas", muitas vezes, até sem licença sanitária. Nesse caso, o direcionamento, explica o advogado, se dá por interesse comercial, o profissional ganha um percentual sobre os procedimentos feitos, o que ocasiona também solicitação excessiva de exames e não relacionado ao estado clínico do paciente.

Empréstimo de carteirinha

A carteirinha do plano é pessoal e intransferível. Quando uma pessoa se passa por outra para usar o plano de saúde de um terceiro, está cometendo crime. Assim como aqueles que cedem sua carteirinha para uso. Tal prática pode levar ao cancelamento do contrato e no caso de plano de saúde contratado pela empresa podem ocasionar demissões.

Sinal de alerta

Desconfie sempre de ofertas de gratuidade, prestadores de serviços médicos que ofereçam serviços advocatícios sem pagamento para obtenção de algum procedimento e a exigência de informações como login e senha pessoais de uso de aplicativo da operadora.


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