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O enfrentamento da hiperjudicialização da saúde suplementar

elano53


Não é de hoje que se fala acerca da necessidade de combate à judicialização da saúde privada, em nosso país. O tema é bastante recorrente e já dura anos.  Apenas em 2023, por mês, foram ajuizadas mais de 60 mil ações no setor, segundo o Diretor-Presidente da ANS, Paulo Rebello (Judicialização na saúde precisa ser enfrentada, diz presidente da ANS ao CNN Talks | CNN Brasil).

 

Ainda referente ao ano de 2023, de acordo com dados fornecidos pelo CNJ, apenas na justiça estadual, foram 221.533 ações judiciais propostas pelos usuários de planos de saúde (Planos de saúde: ações batem recorde, e Judiciário estuda medidas; entenda). Em consonância com informações obtidas pela mesma entidade, o número de processos no âmbito privado ultrapassa os do SUS em 04 Unidades Federativas, quais sejam: SP; BA; MS e PE.

 

Não restam dúvidas que se trata de uma hiperjudicialização.

 

Boa parte destas ações são fruto de situações nas quais os beneficiários de planos de saúde não possuem direito, em conformidade com a lei dos planos de saúde e seu regulamento. Os usuários costumam obter sucesso por meio de pessoas que possuem acesso ao Poder Judiciário, por capital financeiro ou intelectual, prejudicando a coletividade, como narra a Diretora Executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar, Vera Valente (Fraudes contra planos de saúde geram prejuízo de R$ 30 bilhões ao ano para setor | Band Notícias).

 

Algumas destas ações judiciais, inclusive, são fraudes. Vera Valente, pontua que as principais se referem a: reembolso sem desembolso; empréstimo da carteirinha do plano; fracionamento de recibos em unidades de atendimento de saúde, para fins de recebimento de reembolso de maior valor; informações falsas na hora em que se contrata o plano, bem como falsificação de diagnósticos.

 

Outros casos emblemáticos merecem ressalva. Um, é o reembolso assistido. O cidadão comparece na clínica, que lhe solicita login e senha, além da sua carteirinha e lhe informa que o usuário terá acesso a todos os médicos e procedimentos e que só irá pagar quando receber o valor da operadora de saúde, em sua conta. Para tanto, a unidade de saúde irá alterar diagnóstico e solicitará reembolso por procedimentos não realizados. Ou seja, fraude caracterizada.

 

Outra situação diz respeito às mães de menores autistas. Recebem a promessa de tratamento em clínicas que irão pagar seus planos de saúde e vão lhe fornecer advogados, que irão judicializar o pedido de tratamento das terapias especiais dos seus filhos, informando que as operadoras de saúde não possuem rede credenciada, induzindo o Poder Judiciário em erro. Desta forma, as mães mantém seus filhos em tratamento nestes estabelecimentos, que cobram honorários altíssimos para as seguradoras, tendo estas os profissionais que poderiam realizar os tratamentos.

 

Acontece que, quem paga por estes serviços que não estão no contrato, são todos os beneficiários dos planos de saúde, pois fazem parte da lógica mutualista, que compõe um fundo, ou seja, uma participação financeira (a mensalidade) de todos os usuários para que os sistema tenha sustentabilidade e, quando chegar a hora de cada um utilizar o serviço, a estrutura deve estar disponível para o custeio do tratamento de saúde.

 

Recentemente, o CNJ e a ANS, órgão regulador do sistema, assinaram um termo de cooperação técnica que visa reduzir esta judicialização crescente. Um plano de ação está sendo elaborado com a finalidade de qualificar a comunicação entre as entidades, buscando manter a atualização de informações e documentos importantes que merecem o compartilhamento, que auxiliem significativamente na resolução das controvérsias e que possam prevenir novas potenciais controvérsias.

 

Assim, o trabalho realizado pela ANS, referente à elaboração de pareceres técnicos-científicos, será fortalecido, bem como a alimentação do e-Natjus (sistema de alimentação do CNJ, de banco de dados científicos da saúde, que dão embasamento às decisões jurídicas), por meio da construção de notas técnicas. Estes documentos auxiliam o Poder Judiciário de forma qualitativa na resolução das ações judiciais.

 

Importante frisar a necessária criação de varas especializadas da saúde suplementar, fato este que irá propiciar a diminuição das aventuras judiciais, a redução da propositura de ações jurídicas nas quais se busca induzir em erro o magistrado. Como exemplos, é possível citar os tribunais de justiça estaduais dos Estados do Amazonas e Paraná, além do Centro Judiciário de Solução de Conflitos de Saúde (CEJUSC-Saúde) , em Pernambuco.

 

É hora de ficarmos atentos às tentativas de fraude e da judicialização que é prejudicial para a população, a fim de preservarmos um dos itens mais valiosos para preservação da nossa vida, que é o custeio assistencial, o plano de saúde.

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