Fintechs e planos de saúde

As denúncias de fraudes através de fintechs também atingem o setor de planos de saúde

Operadoras de saúde dizem que um banco digital de fachada foi criado apenas para emitir comprovantes para fins de reembolsos fraudulentos em um esquema com clínicas e laboratórios. Em dois anos de funcionamento da empresa, ele teria movimentado reembolsos na ordem de R$ 18 milhões. A denúncia é da Fenasaúde e se baseia em ações judiciais ingressadas por suas associadas, entre elas a SulAmérica e a Bradesco Saúde.

Segundo a Folha de SP, o réu é o Theos Bank, nome fantasia da empresa de tecnologia de informação RRF Gestão e Administração de Recursos Financeiros Ltda. No último dia 2, a defesa do banco informou à 41ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo, onde tramita uma ação proposta pela SulAmérica, que a empresa estava encerrando as atividades. A instituição não tinha registro no Banco Central.

De acordo com uma ação proposta pela SulAmérica, o Theos Bank operava para a clínica S’Agapo Medicina Diagnóstica e Genética e o laboratório Mitros Lab Medicina Diagnóstica, ambos de São Paulo, que pertencem a um mesmo grupo e que não fazem parte da rede credenciada do plano. A clínica e o laboratório, segundo a denúncia, deixavam de mencionar aos beneficiários o preço dos serviços e diziam que cuidariam para que os custos fossem arcados integralmente pelos planos de saúde, por meio do reembolso assistido, sem necessidade de desembolso (pagamento) por parte do paciente.

"Com isso, se comprometem a cuidar de toda a parte burocrática envolvendo a solicitação de reembolso, bastando que lhes seja fornecido 'login e senha' de seus aplicativos dos planos de saúde", diz um trecho da ação.

Após o plano endurecer a fiscalização contra essa modalidade, considerada ilícita, passando a exigir a comprovação efetiva do pagamento pelo beneficiário, a clínica e o laboratório contaram com o auxílio do Theos Bank para concretizar a fraude, segundo a ação da SulAmérica.

Em nota enviada à Folha, a SulAmérica diz que a fraude foi descoberta por meio do uso de mecanismos de inteligência artificial e contato direto com beneficiários, que confirmaram a ocorrência. Nos autos, há várias trocas de mensagens entre os clientes e as empresas, inclusive recibos de depósitos e transferência em nome dos réus. Também foi anexado um áudio de um representante do Theos Bank em que ele confirma que um dos seus produtos é o serviço de "reembolso de despesas médicas". Relata também que trabalhava na modalidade "private label", que consiste na emissão de um cartão em nome do beneficiário do plano, restrito ao funcionamento da clínica para qual foi concebido.

Segundo ele, funcionava assim: no início do mês, o prestador parceiro realizava um depósito (da quantia que desejasse) em uma conta previamente estabelecida no Theos Bank, chamada de "conta bolsão". Após ser atendido na clínica ou no laboratório, o paciente se cadastrava com dados básicos para emitir um cartão, em que eram disponibilizados valores dessa conta bolsão, equivalentes ao preço da prestação de serviço.

Ao utilizar o cartão na maquininha oferecida pelo Theos Bank, os valores retornavam para a conta bolsão. "Um verdadeiro esquema de dinheiro infinito", diz trecho da ação. No final, era emitido um comprovante atestando o pagamento, que era anexado aos demais documentos exigidos pela operadora para o reembolso. Nesses casos, eram os prestadores que pediam o reembolso em nome do beneficiário do plano. Caso a operadora ligasse para o usuário, ele já estava orientado a validar a operação.

No mês passado, a Polícia Civil de São Paulo fez uma operação de combate a fraudes contra planos de saúde em que cumpriu 49 mandados de busca e apreensão nas zonas leste, norte e sul da capital. Os suspeitos teriam montado clínicas-fantasmas, forjaram pedidos médicos e resultados de exames para pedir reembolsos.

E aí, tem gente indignada nas redes sociais condenando o processo de reembolso, porque as empresas estão pedindo até o extrato do cartão de crédito. Mas olha o nível de sofisticação das fraudes!!!

Precisamos entender que estamos pagando o preço da atuação desses bandidos. Enquanto existir consumidor que aceita participar do esquema, todos vamos continuar pagando.