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  • elano53

Equilíbrio econômico e financeiro dos planos de saúde: desafios e perspectivas jurídicas



O sistema de saúde suplementar também tem sido impactado por problemas de mercado e interferências políticas e judiciárias

O direito à saúde no Brasil, de forma abrangente, é garantido como direito fundamental previsto no artigo 6º da Constituição Federal de 1988 – CRFB/88. A saúde pública é regulamentada pela Lei 8.080/1990, conhecida como a “Lei do SUS”, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e outras providências. Já os planos de saúde desempenham um papel fundamental na sociedade contemporânea, proporcionando acesso a cuidados médicos e assegurando a cobertura de procedimentos necessários.


Contudo, um desafio recorrente enfrentado pelos planos de saúde é a questão do equilíbrio econômico e financeiro, que tem implicações significativas no âmbito jurídico. A Lei 9.656/1998 estabelece as bases para a regulamentação dos planos de saúde no Brasil. Um aspecto fundamental é o Rol de coberturas assistenciais de saúde, que define os procedimentos que devem ser cobertos pelos planos. Essa definição gera impactos tanto para as operadoras de planos de saúde, que devem arcar com os custos, quanto para os beneficiários, que têm direito a determinados tratamentos e terapias.


As operadoras de planos de saúde enfrentam desafios significativos relacionados ao equilíbrio econômico e financeiro. Ampliar o Rol de Procedimentos pode representar um aumento dos custos operacionais, especialmente em casos de procedimentos de alta complexidade e alto custo. Nesse contexto, a avaliação da efetividade e segurança dos procedimentos torna-se crucial para garantir uma cobertura adequada e viável. E é aqui que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) desempenha um papel fundamental na regulamentação e fiscalização dos planos de saúde.


A agência busca equilibrar os aspectos técnicos e humanos ao definir a cobertura de procedimentos. Isso é feito considerando as recomendações de entidades médicas, estudos clínicos e evidências científicas. Além disso, a ANS promove a transparência e a prestação de contas, permitindo que os beneficiários compreendam as informações financeiras e os critérios utilizados na definição das taxas e reajustes dos planos.


A busca por soluções para a questão do equilíbrio econômico e financeiro dos planos de saúde requer um diálogo contínuo entre as operadoras, a ANS, empresas contratantes, prestadores de serviços e os representantes dos beneficiários. A revisão das regras e regulamentações pode ser necessária para garantir um equilíbrio entre os interesses financeiros das operadoras e os direitos dos beneficiários. A promoção da eficiência e qualidade nos serviços prestados, por meio de certificações e incentivos, também pode contribuir para uma solução equilibrada. Além disso, a participação ativa dos beneficiários no processo decisório é crucial para assegurar que suas necessidades e interesses sejam considerados.


O equilíbrio econômico e financeiro dos planos de saúde é um desafio complexo que requer uma abordagem equilibrada e cuidadosa. Encontrar soluções que atendam às demandas financeiras das operadoras, garantam a acessibilidade aos serviços e preservem a qualidade dos cuidados é essencial. O debate contínuo, o diálogo entre as partes interessadas e a busca por soluções jurídicas que promovam o equilíbrio são fundamentais nesse processo. O equilíbrio econômico e financeiro dos planos de saúde é uma questão multidimensional que requer uma análise aprofundada e uma abordagem colaborativa para alcançar resultados que beneficiem a todos os envolvidos.


Nesse contexto, o sistema de saúde suplementar também tem sido impactado, não só pela deficiência de políticas públicas que fomentam o acesso à saúde pública, mas também por problemas de mercado e interferências políticas e judiciárias, em sua maioria afastando a competência técnica da ANS.


Um desses problemas é justamente a flexibilização da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos, que traz falta de previsibilidade e segurança jurídica, que por sua vez impacta a sustentabilidade do setor. Por um lado, os beneficiários e órgãos de defesa do consumidor sempre sustentaram a natureza exemplificativa, sob a justificativa de que constituiria referência mínima, mas não excluiria outras coberturas que se fizessem necessárias, mediante indicação médica.


Por outro lado, as operadoras de planos de saúde sempre balizaram sua opinião pela taxatividade, com base no posicionamento do próprio órgão regulador – a ANS –, que manteve seu entendimento sobre o tema mesmo após decisões judiciais contrárias a ele. Mas no início deste ano alguns tratamentos de terapia avançadas foram incorporados ao rol, o que vem impactando a saúde como um todo tanto financeiramente como judicialmente.

Entre os questionamentos estão: a operadora de plano ou seguro de saúde é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol? É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol?


A ausência de previsibilidade no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde a ser coberto pelas operadoras e a indefinição sobre sua eficiência enseja discussão que pode levar a negativas de cobertura e, respectivamente, NIPs (Notificação de Intermediação Preliminar) ou autuações que abalariam o IDSS das operadoras. A formação do IDSS – Indice de Qualidade da Saúde Suplementar de maneira inadequada mascara o efetivo status da operadora e seu comportamento regulatório, ensejando uma visão imprecisa do regulador.


Dito isso, restam claros os abalos ao setor trazidos pelas lacunas e omissões da Lei 14.454/2022, que deve ser normatizada pelo órgão competente – ANS, a fim de mitigar a insegurança jurídica vivenciada pelo setor de saúde suplementar naquilo que estiver ao seu alcance legal.


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