Cooperados de Unimeds: atenção para o que acontece na FERJ

Profissionais se queixam de não receber pagamentos por consultas.

Operadora nega irregularidades

A crise financeira da Unimed Ferj atinge agora os consultórios. Médicos cooperados têm recusado atendimento a novos pacientes por não estarem recebendo pagamentos em dia. Já houve também mudanças no atendimento hospitalar, com a saída da Rede D'Or da rede credenciada.

Os profissionais de saúde reclamam de falta de transparência nos balanços, que os deixa sem ter a dimensão do tamanho das dívidas da cooperativa. Os pacientes veem a rede credenciada encolher e, mesmo com o pagamento do plano em dia, recorrem a consultas particulares para serem atendidos.

Pelas regras da Unimed Ferj, profissionais cooperados não podem recusar atendimento. Há a exigência de que os especialistas façam ao menos dez consultas mensais. Mas médicos ouvidos pelo EXTRA confirmam que a recusa a novos pacientes se tornou comum nos últimos meses com a irregularidade de pagamento.

Os pagamentos de consultas, procedimentos e cirurgias são feitos pela operadora aos cooperados entre 30 e 45 dias após o fechamento do mês. Segundo relatam alguns médicos, em dezembro, apenas as consultas de outubro foram quitadas, e os valores referentes aos procedimentos e cirurgias ficaram em aberto até janeiro, quando deveriam ser pagas as consultas de novembro, mas só 35% foram depositados.

Com a migração da carteira, os consumidores passaram a ser administrados pela Unimed Ferj, mas os médicos cooperados são vinculados à Unimed-Rio, que paga os honorários dos profissionais a partir dos repasses da Ferj.

Além da confusão no calendário de pagamentos, os médicos reclamam de falta de detalhamento e transparência nos dados econômico-financeiros da operadora.

Diferentemente de outras operadoras, o sistema Unimed é formado por uma rede de cooperativas médicas, cada uma composta por profissionais que pagam cota para se associar. Como cooperados, os profissionais têm acesso aos lucros e às dívidas.

Cremerj acompanha

Se a cooperativa está no azul, e um cooperado deseja deixar o sistema, ele recebe parte dos valores, de forma proporcional à produção, ou seja, ao volume de consultas, procedimentos e cirurgias que faz. Em contrapartida, se as contas estiverem no vermelho, um pagamento proporcional precisa ser feito para se desvincular.

Sem acesso aos dados financeiros detalhados, os médicos dizem desconhecer o tamanho da dívida da operadora, e temem prejuízos. O advogado Rafael Costa, que desde 2014 trabalha assessorando ex-cooperados, diz que tem atendido mais médicos preocupados se devem ou não continuar na operadora.

— Já atendi profissionais que saíram, não pagaram as dívidas e foram cobrados na Justiça em valores que passam de R$ 1 milhão — cita.

A cada ano, as contas de cada uma das operadoras do sistema passam por análise e são aprovadas (ou não) pelos profissionais cooperados. Um médico que participou do conselho fiscal da Unimed-Rio nos últimos anos destaca que o patrimônio líquido negativo da cooperativa somava R$ 980 milhões em 2016, e saltou para R$ 4,8 bilhões em 2023, dado mais recente a que teve acesso.

Ele lembra que a operadora vendeu ativos, como a sede na Barra da Tijuca e a participação na Oncoclínicas.

Queixas formais

Candidata da chapa de oposição nas últimas eleições da operadora, no ano passado, a ginecologista Nilcéa Neder Cardoso afirma que os colegas têm trabalhado sem previsão de receber os honorários e que uma denúncia foi feita ao Conselho Regional de Medicina do Rio (Cremerj) sobre a situação. Uma reclamação ao Ministério Público Federal (MPF) foi feita, com um pedido de auditoria nas contas da cooperativa.

— Só querem que a gente aprove as contas de 2022 e 2023, que já foram rejeitadas duas vezes. Agora, a tática tem sido buscar pequenos grupos de cooperados para tentar convencê-los — diz a médica, cooperada desde 2002.

Yuri Salles, diretor de Defesa Profissional do Cremerj, afirma que o conselho acompanha a situação, mas que não pode intervir. Sobre a recusa de atendimento, ele argumenta que o profissional tem liberdade de atuação, mas não pode recusar atendimento em situações de urgência, emergência e de risco.

— Estamos acompanhando o esforço da Unimed em se regularizar. Já fizemos reuniões tanto com a Rio quanto com a Ferj e entendemos que muitos dos problemas são de fluxos administrativos internos, problemas operacionais que a gente espera que se regularizem — diz.

O que diz a Unimed Ferj

Em nota, a Unimed Ferj nega irregularidades e afirma que os pagamentos dos médicos estão em dia.

“No início deste ano foi realizada uma adequação no calendário, definida em acordo com a Unimed Ferj, seguindo o modelo adotado por grandes operadoras. A mudança foi comunicada aos cooperados na ocasião”.Sobre os resultados financeiros, a cooperativa disse que os balanços de 2022 e 2023 “foram auditados por auditoria externa independente e contou com avaliação adicional da Grant Thorton, sem indícios de irregularidades”, além de acompanhados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e “apresentados aos cooperados com total transparência antes da Assembleia Geral Ordinária”.

Entenda a crise

A carteira da Unimed Ferj passa de 494 mil vidas, sendo 129 mil contratos individuais e 365 mil coletivos. Antes da migração das carteiras, a operadora passou uma década em direção fiscal e técnica da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O procedimento é instaurado em casos com anormalidades administrativas e econômico-financeiras que podem colocar em risco a qualidade e a continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários.

Em dezembro, o órgão regulador deu à Unimed Ferj um prazo até março de 2026 livre de sanções para reequilibrar as contas. Nesse período, a ANS a vai flexibilizar regras para que a operadora tente regularizar a contabilidade e quitar dívidas.

O que diz a ANS

Em nota, a ANS informou que desde a transferência da carteira, "a operadora vem sendo acompanhada de forma bem próxima". Em julho, a Ferj foi alvo de ação “em razão das demandas dos beneficiários”, e que, entre abril de 2024 e janeiro, 12 processos sancionadores foram abertos contra a cooperativa, com sete multas aplicadas relacionadas à cobertura assistencial, questões contratuais e acesso aos atendimentos.

A ANS destacou que são de responsabilidade da operadora eventuais falhas da rede credenciada que levem a negativa de atendimento. A Unimed Ferj disse que, caso algum beneficiário tenha atendimento negado, deve reportar à operadora, para apuração e providências.

Caso o consumidor não esteja satisfeito, a ANS lembra que ele pode fazer a portabilidade de carências. Pelas regras válidas desde dezembro, quando a insatisfação se dá pela exclusão de um hospital ou serviço de urgência e emergência da rede credenciada, esse processo pode ser feito sem cumprir prazos mínimos de permanência no contrato.

Não será exigido que o plano de destino seja da mesma faixa de preço do plano de origem, como acontece nos outros casos de portabilidade.

As informações são do Extra.