Complicação em cirurgia plástica

Plano de saúde deve pagar tratamento de emergência para imprevistos de cirurgia plástica não coberta

Como todos sabem, por força de lei, os planos de saúde não são obrigados a custear procedimentos de natureza estética. Isso não tem discussão, pois está bem expresso no artigo 10 da Lei 9.656/98.

Entretanto, a dúvida que sempre pairou no setor foi: e se o consumidor assumir o custo da cirurgia plástica, mas houver uma complicação durante o ato médico? Uma parada cardíaca, por exemplo. A operadora deve cobrir as despesas hospitalares a partir de então? Os custos de UTI?

Pois bem, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que a operadora de plano de saúde tem a obrigação de cobrir procedimentos de emergência realizados durante cirurgia eletiva, particular e com finalidade estética.

Na origem do caso, uma paciente ajuizou ação contra um hospital e um plano de saúde, alegando que teve que custear indevidamente os procedimentos de emergência – hemograma e transfusão de sangue – realizados durante uma cirurgia plástica eletiva. Ela pediu para não ter de pagar a conta apresentada pelo hospital em relação a esses procedimentos de emergência, além de indenização por danos morais.

O recurso chegou ao STJ após o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) negar provimento à apelação da paciente, sob o fundamento de que seria inviável caracterizar atendimento de emergência para atrair a cobertura do plano de saúde nessa hipótese.

A paciente sustentou que a operadora de saúde deveria ter garantido cobertura para as intercorrências que surgissem durante o procedimento cirúrgico inicial, mesmo que este tenha sido eletivo e particular.

A relatora do recurso especial, ministra Nancy Andrighi, reconheceu que, no caso em julgamento, ficou comprovada uma complicação que exigiu atendimento imediato para preservar a integridade física da paciente, configurando, de acordo com o artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998, atendimento de emergência de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

De acordo com a ministra, o artigo 11 da Resolução Normativa 465/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) dispõe que os planos devem cobrir tratamento de complicações clínicas e cirúrgicas, mesmo que decorram de procedimentos não cobertos, desde que os procedimentos necessários estejam no rol da ANS.

Nancy Andrighi ressaltou que o fato de as intercorrências terem decorrido de cirurgia plástica, com fins estéticos, a qual não tinha cobertura do plano, não afasta a obrigação da operadora em relação ao tratamento de emergência, sobretudo porque o hospital em que foi realizada a cirurgia é credenciado pelo plano de saúde da paciente.

"A obrigação de custear o hemograma e a transfusão de sangue, realizados em virtude das complicações havidas durante a cirurgia de lipoescultura e mastopexia com prótese, não é da paciente, mas da operadora do plano de saúde", concluiu a relatora, que se apoiou na Resolução 465 da ANS.

Todavia, esse precedente ainda é superficial. Existe muito o que definir nessas situações.

Se a complicação decorrer de um erro do médico particular, por exemplo, traria um componente jurídico todo especial para o Judiciário decidir. A responsabilidade seria do plano e ele poderia regredir contra o profissional? Ou ficaria subentendido, no contrato particular celebrado para a cirurgia estética, que a intercorrência é responsabilidade direta de quem ofereceu os serviços? E as fraudes que podem começar a acontecer com esse precedente?

De toda forma, estamos diante de uma diretriz importante para o tema. É um passo que não tem volta e vai guiar o atendimento dos pacientes nas situações paradigmas, restando as particularidades para enfrentarmos no caso a caso.

Leia o acórdão no REsp 2.187.556.

As informações são da assessoria de comunicação do STJ.