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  • elano53

A flexibilização do rol da ANS e o risco à sustentabilidade do setor



O que se espera é o respeito da competência funcional da agência e que nenhum outro poder usurpe uma função técnica

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, também conhecido como rol da ANS, é a referência básica de cobertura mínima e obrigatória, que deve ser disponibilizada pelos planos privados de assistência à saúde, sendo aplicável àqueles contratos aderidos a partir de 1º de janeiro de 1999, bem como aos adaptados à Lei 9.656/1998[1].


A finalidade do estabelecimento de um rol de coberturas é a de garantir e tornar público o direito de assistência aos beneficiários dos planos de saúde, bem como conferir ao mercado de saúde suplementar uma previsibilidade dos custos para sua subsistência.


Nesse sentido, cabe esclarecer que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão competente para regular e disciplinar os assuntos que contornam a saúde privada define, de forma expressa, que essa lista de coberturas obrigatórias é taxativa, vejamos:


“Resolução Normativa nº 465/2021

Artigo 2º – Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde”.


Portanto, as operadoras de planos de saúde possuem — de acordo com as determinações de seu órgão regulador — a obrigação de cobrir os procedimentos previstos na Resolução Normativa 465/21 e anexos, bem como aquelas constantes em seus contratos.


Ocorre que o setor de saúde enfrenta um dos piores cenários da história[2]. Além dos esforços para recuperação de um estado pandêmico, o orçamento[3] econômico do país – que sempre foi desenhado para destinar os maiores recursos para a saúde — tenta se equilibrar a fim de garantir assistência aos cidadãos de forma eficiente.


Nesse contexto, o sistema de saúde suplementar também tem sido impactado, não só pela deficiência de políticas públicas que fomentam o acesso à saúde pública, mas também por problemas de mercado e interferências políticas e judiciárias, em sua maioria usurpadoras da competência técnica da ANS.


Um desses problemas é justamente a flexibilização da taxatividade do rol da ANS, que traz falta de previsibilidade e segurança jurídica, que por sua vez impacta a sustentabilidade do setor. Além da nova atribuição de natureza exemplificativa do rol trazida pela Lei 14.454/22[4], outros impactos se observam, tais como a imposição de coberturas extraordinárias através de manobras judiciais e por via de outros projetos de lei que buscam a relativização da Lei 9.656/98[5].


A mais recente interferência nas diretrizes regulatórias tratou sobre a incorporação de procedimentos através da publicação da Lei 14.454/22, que alterou a Lei dos Planos de Saúde, para estabelecer critérios que impõe a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol da ANS, ora disciplinado pela agência.


Embora a Lei 14.454/22 se intente, em tese, para uma análise mais abrangente de incorporação de novas tecnologias nos produtos de saúde suplementar, o legislador não definiu os critérios para que essa flexibilização do rol acontecesse de forma clara e objetiva.

Isso porque, dentre outras disposições, a nova legislação ao alterar o disposto no artigo 10 da Lei 9.656/98, trouxe a seguinte redação:


“Artigo 10 (…)

13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.


Pode-se depreender do texto legal que para garantir a cobertura além daquelas previstas no rol da ANS, deverá ser comprovada junto com a solicitação médica, a eficácia do tratamento com evidências científicas e que exista recomendação — do tratamento ou tecnologia — de, ao menos, um órgão de renome internacional.


Todavia, diante do conceito aberto e não regulamentado, resta praticamente impossível cumprir a nova legislação, do que se questiona:

  • Quais são os critérios para caracterização/comprovação de eficácia e evidencia cientifica?

  • O que será considerado como “órgão de renome internacional” para fins de avaliação das tecnologias?

É evidente que existem lacunas que necessitam ser preenchidas para que a lei[6] seja efetiva ao seu destinatário, exequível pelas próprias operadoras de planos de saúde e passível de fiscalização por parte da ANS.


O desrespeito a natureza taxativa do Rol de Procedimentos afeta todo o sistema de saúde privada, impondo prejuízos financeiros que refletirão diretamente nos usuários. Isto porque, para que o mercado consiga garantir a assistência não prevista em cálculos atuariais prévios à oferta do próprio produto de plano de saúde, à luz do mutualismo, que é o princípio base do setor de saúde suplementar, certamente haverá maior onerosidade ao beneficiário e quiçá diminuição do acesso.


Note, é um ciclo. O custo com as coberturas assistenciais extra rol ensejará maior reajuste dos valores de mensalidades tornando menor o acesso à saúde privada. Com o acesso dificultado haverá natural migração de público para o Sistema Único de Saúde (SUS), que como é sabido, não faz frente à demanda atual.


A saúde suplementar carece de posicionamento emergencial sobre o tema “Rol de Procedimentos e seus deslindes na sustentabilidade da assistência à saúde privada”, sendo indispensável a intervenção da ANS, vez que é o órgão responsável pela regulamentação do mercado para correção do cenário de insegurança jurídica instalada.


A regulamentação de disposições da Lei 14.454/22 é salutar, trará menor judicialização e conduzirá maior segurança jurídica a todos os atores do mercado de saúde suplementar.


Portanto, o que se espera é o respeito da competência funcional da ANS instituída pela Lei 9.961/00[7], e que nenhum outro poder seja por clamor popular ou outros interesses usurpe uma funçãe co técnica de instituição que conhece o mercado de saúde suplementar e tem capacidade de adotar medidas harmônicas com o segmento com olhas de impactos de forma geral.


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